Krooninen sairaus

tiivistelmä

Tarkoitus

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida toleranssi iäkkäillä potilailla (70-vuotiaat) paikallisesti levinneen peräsuolen syöpiä kuvaohjatut sädehoito (IGRT). Retrospektiivinen katsaus 13 iäkkäillä potilailla oli paikallisesti levinnyt peräsuolen syöpä, joille tehtiin ennen leikkausta chemoradiation käyttäen IGRT suoritettiin. Luokka 3-4 välitön myrkyllisyys, selviytyminen, ja pitkäaikaisia ​​komplikaatioita verrattiin 17 nuoremmilla potilailla (alle 70 vuotta), joilla on sama sairaus vaiheessa.

Tulokset

Grade 3-4 hematologisen toksisuudet esiintyivät 7,6% ja 0% (p = 0,4) ja ruoansulatuskanavan toksisuutta, ja vuonna 15,2% ja 5% (p = 0,5), vanhusten ja nuorempien potilaista. Leikkaus keskeytettiin kolmella potilaalla, kaksi vanhuksilla ryhmässä ja yksi nuoremmille. Yksi potilas vanhuksilla ryhmässä kuoli leikkauksen jälkeen sydämen rytmihäiriöistä. Jälkeen seuranta-ajan mediaani 34 kuukautta, viisi potilasta oli kuollut, kaksi vanhuksilla ja kolme nuoremmille. 3 vuoden eloonjääminen oli 90,9% ja 87,5% (p = 0,7) vanhusten ja nuoremmille vastaavasti. Kaksi potilasta nuoremmille kehittyi iskeeminen koliitti ja ulosteen pidätyskyvyttömyys. Ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa akuutin ja myöhään toksisuuksista sekä eloonjäämisen näiden kahden ryhmän välillä.

Päätelmät ja kliininen merkitys

Vanhukset on paikallisesti levinnyt peräsuolen syöpiä voi sietää leikkausta edeltävän chemoradiation kanssa IGRT kuin sekä nuoremmilla potilailla. Edelleen mahdollisille tutkimukset on suoritettava tutkimaan mahdollisuuksia IGRT mahdollisesti hoito iäkkäillä potilailla oli paikallisesti levinnyt peräsuolen syöpä.

Citation: Nguyen NP, Ceizyk M, Vock J, Vos P, Chi A, Vinh Hung V, et ai. (2013) toteuttamiskelpoisuus kuvaohjatut sädehoidon iäkkäille potilaille, joilla on paikallisesti Advanced peräsuolisyöpä. PLoS ONE 8 (8): e71250. doi: 10,1371 /journal.pone.0071250

Editor: Kevin Robert Kozak, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Yhdysvallat

vastaanotettu 4 maaliskuuta, 2013 Hyväksytty: 26 Kesäkuu 2013; Julkaistu: 13 elokuu 2013

Copyright: © 2013 Nguyen et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Kirjoittajat ei ole tukea tai rahoitusta raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Tavallinen hoidon paikallisesti levinneen peräsuolen syöpä on ollut leikkaus yhdistettynä chemoradiation joko ennen leikkausta tai leikkauksen jälkeen. Preoperatiivinen kemosädehoito on usein parempana, koska parannettu paikallista alueellista valvontaa ja lisää sulkijalihaksen säilyttäminen [1]. Kemoterapia hoito perustuu usein 5-fluorourasiilin (5-FU) tai kapesitabiinia kanssa yhtä tehokas, kun yhdistetään sädehoitoon [2]. Grade 3-4 maha, urologic, ja hematologista toksisuutta ovat usein rajoittavia tekijöitä, kun kemoterapia yhdistetään kolmiulotteinen konforminen sädehoito (3D-CRT), koska liiallinen säteilytys normaali lantion elimiä [1] – [3]. Koska pelko vakavaa myrkyllisyyttä, vanhuksilla jätetään usein satunnaistetuissa tutkimuksissa, mikä saattaa riistää heitä parantava hoito. Vähemmän aggressiivinen hoito iäkkäillä peräsuolen syöpää sairastavilla potilailla on raportoitu lisäävän syövän aiheuttamaa kuolleisuutta, vaikka ne voidaan diagnosoida vähemmän myöhemmissä vaiheissa [4]. Uudet säännöt sädehoidon kuten intensiteetti-moduloitua sädehoito (IMRT) voi mahdollisesti pienentää määrien asteen 3-4 akuutin myrkyllisyyden ja parantaa potilaan sietokykyä chemoradiation tuottamalla jyrkkä annos kaltevuus [5]. Alustavat tulokset IMRT ovat rohkaisevia vähemmillä hoito taukoja, vähemmän vakavia toksisuuksia, ja vähemmän sairaalahoitoa potilailla, joilla peräsuolen syöpä joille chemoradiation eri kemoterapiahoitoihin [6]. Lisäksi alentunut toksisuus, erinomainen patologinen vaste ja täydellinen resektio korko raportoidaan seuraavat chemoradiation kanssa IMRT potilailla, joilla on paikallisesti edennyt peräsuolen syöpä [7]. Näin ollen mahdollinen etu normaalissa kudoksessa sparingia, joka liittyy IMRT voi sallia vanhuksilla saada parantavaa hoitoa läsnäolosta huolimatta ikään liittyvän samanaikaisia ​​sairauksia. Kuvaohjatut sädehoito (IGRT) on erityinen tekniikka IMRT toimituksen yhdistämällä jyrkkä annoksesta kaltevuus tarkkoja päivittäin kuvantamisen mahdollistavat tarkat kohde säteilyannoksen toimitus ja edelleen säästäviä pienen suoliston, virtsarakon, ja luuytimen [8], [9 ]. Aikaisemmin on raportoitu toteutettavuus IGRT vähentää hoidon myrkyllisyys ja parantunut patologinen vaste potilailla, joilla on paikallisesti edennyt peräsuolen syöpä meneillään chemoradiation [10]. Nykyisessä tutkimuksessa olemme edelleen tehokkuuden arviointiin ja toksisuudet lopullisten sädehoidon toimitetaan IGRT iäkkäillä potilailla, jotka saavat parantavaa hoitoa paikallisesti edennyttä peräsuolen syöpä.

Materiaalit ja menetelmät

potilastiedot 30 potilailla, joille tehdään neo-adjuvantti sädehoidon paikallisesti levinnyt peräsuolen syöpä yliopistossa Arizonan Radiation Oncology osasto oli takautuvasti uudelleen. The University of Arizona Institutional Review Board (IRB) hyväksyi retrospektiivinen tutkimus ja luopunut vaatimasta potilaan suostumus luonteen vuoksi tutkimuksessa. Paikallisesti edennyt kasvaimia määriteltiin T3, T4 kasvaimia perustuu ennen leikkausta ultraääni (US) lavastus. Kaikki potilaat olivat Karnofsky: n suorituskyvyn 70% tai suurempi. Kaikilla potilailla oli täydellistä historiaa ja lääkärintarkastus, eturauhasen tentti, CT rinnassa, vatsan ja lantion, ja endoluminaalinen US tentti. Laboratoriokokeet sisältyi transaminaasit, alkalinen fosfataasi, kokonaisbilirubiini, ja syöpä -antigeeni. Ennen hoitoa, kunkin potilaan simuloitiin selälleen joiden kehon tyhjöpussin hoitoon immobilisaatiota. Tietokonetomografia (CT) skannata ja ilman laskimoon (IV) kontrastia hoidon suunnittelu tehtiin hoidossa asennossa. Vatsan ja lantion skannattiin siivu paksuus on 3 mm. Peräsuolen ja IV kontrastin käytettiin apuna kasvainpaikantumisen ja tunnistamisessa törkeästi laajentuneessa alueellinen imusolmuke kohdetilavuudesta määrittely. Sädehoito suunnittelu suoritettiin ilman varjoainetta CT välttää mahdolliset häiriöt kontrastin tiheyden isodose jakelu laskelmat. Diagnostic positroniemissiotomografia (PET) -CT skannata kasvaimen kuvantamiseen sisällytettiin myös CT suunnitteluun, kun käytettävissä. Normaali elimet vaarassa (OAR) komplikaatioiden linjattiin hoitoon suunnittelu (pieni suoliston, virtsarakon, ja reisiluun päätä). Myyntikate kasvaimen tilavuus (GTV) oli hahmoteltu integroida saatujen tietojen CT kanssa IV ja peräsuolen sijaan endoskooppinen tentti, ja PET skannaus, kun käytettävissä. Kliiniset kohdetilavuudesta (CTV) mukana peräsuolen mesorectum, presacral tilaa, ja sisäinen suoliluun solmuja. Ulkoinen suoliluun solmut otettiin tutkimukseen, jos siellä oli kasvain laajennus emättimeen, kohtu, kohdunkaula, eturauhanen, tai virtsarakon. Imusolmukkeet imusolmukkeet hoidettiin oliko kasvain hyökkäys peräaukkokanavaan. Suunnittelussa kohdetilavuudesta (PTV) muodostettiin isotrooppinen laajentamalla CTV jonka 1 cm marginaali. Vatsaontelo muotoiltu edustamaan ohutsuolen äänenvoimakkuutta se näyttää olevan tarkin ennustaja akuutti alemman ruoansulatuskanavan toksisuutta lantion säteilytys verrattuna muotoiluun yhden suolen silmukat [11]. Integroitu boost tekniikkaa käytettiin IGRT tekniikka hoitoon PTV 45 Gy 1,8 Gy /osa ja GTV 50 Gy 2 Gy /osa vastaavasti. Target tilavuus kattavuutta määritelty olemaan vähintään 95% määrätystä annoksesta. Annosrajoituksia normaalille elinten vaarassa (OAR) komplikaatioiden olivat: ohutsuolen tilavuus vastaanottaa 45 Gy (V45) alle 10%, virtsarakko: V45 alle 50%; ja reisiluun pää volyymit sai 40 Gy (V40) alle 50%. Kaksikymmentä-kahdeksan potilasta hoidettiin kierteiset tomotherapy yksikkö ja 2 potilasta Varian EX yksikkö. Päivittäinen MV CT (Tomotherapy) tai fuusio kuvien (Varian EX) tarkastettiin hoitoon tarkkuutta. Kaikki säteily rajoituksia täyttyivät kasvaimen kattavuuden ja OAR.

Kemoterapia

Samanaikainen kemoterapia oli joko laskimoon 5-fluorourasiilin (5FU) tai suun kautta capecetabine. Capecetabine annettiin suun kautta annoksella 825 mg /m

2 kertaa päivässä, 7 päivää viikoittain, joka alkaa ensimmäisenä päivänä sädehoidon ja päättyy viimeisenä päivänä. 5-FU annettiin jatkuvana laskimoinfuusiona kannettavalla pumppu, 225 mg /m

2 päivittäin koko sädehoidon. Potilaat seurattiin hoidon aikana viikoittain CBC, maksaentsyymit, elektrolyyttejä, BUN ja kreatiniini. Akuutti ja myöhäinen hoito myrkyllisyys pisteytettiin mukaan Sädehoito Oncology Group (RTOG) asteikko (https://ctep.cancer.gov).

Surgery

Potilaille tehtiin leikkaus 6-8 viikkoa päätyttyä sädehoito. Kaikki potilaat kävivät läpi peräsuolen tähystys ennen leikkausta arvioida kasvaimen vasteen kemosädehoito. Tyyppi kirurgisen määritettiin kirurgi perustuu kasvaimen vasteen. Sphincter säästäviä menettely yritettiin jos kasvain kutistuminen katsottiin riittävät mahdollistamaan täydellinen resektiota Negatiivisia marginaaleja.

Patologiset Arviointi

Kaarileikkaus marginaalien mitattiin perustuen päässä imeytetty väri pintaan kirurgisen näytteen. Kehän resektio marginaali (CRM) pisteytettiin positiiviseksi jos kasvain sijaitsi 1 mm tai vähemmän inked kuin peritonealized näytteen pintaan. Patologinen täydellinen vaste (PCR) määriteltiin ei jäljellä kasvain kirurgisen näytteen. Potilaille, jotka eivät saavuttaneet PCR kasvaimen koko ja syvyys hyökkäys olisi arvioitu kirurginen näyte ja lavastettuja mukaan TNM järjestelmää.

Tilastollinen analyysi

Tilastollinen analyysi suoritettiin log -rank testi. P-arvo 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevä. Survival Aineisto analysoitiin Kaplan-Meier arvio.

Tulokset

Potilastiedot

tunnistettu 30 potilailla, joilla on paikallisesti edennyt adenokarsinooma peräsuolen käsitelty ennen leikkausta IGRT chemoradiation yliopistossa Arizona Radiation Oncology osasto vuodesta 2008 vuoteen 2012. Kolmetoista potilasta oli 70-vuotiaita tai vanhempia (vanhukset) ja 17 olivat alle 70 vuoden (nuorempi), mediaani ikä diagnoosin oli 77 (vaihteluväli 70-85) ja 62 vuotta (vaihteluväli: 49-68) vanhusten ja nuorempien potilaiden vastaavasti. Oli neljä naarasta kummassakin ryhmässä, yhdeksän miehet vanhuksilla ryhmässä ja 13 uroksia nuoremmille. Kaikilla potilailla oli T3 taudin endoskooppinen ultraääni. Perirectal imusolmukkeet olivat läsnä kolmella potilaalla, kaksi vanhusten ryhmä ja yksi nuoremmille. Kemoterapia koostui 5-FU 19 potilaalla (7 vanhusten ja 12 nuorempi ryhmä), ja kapesitabiinin 11 potilaalla (6 vanhusten ja 5 nuoremmille). Taulukossa 1 on yhteenveto potilasryhmät.

välitön myrkyllisyys

Sädehoidon aikana yksi potilas vanhuksilla kehitti 4. asteen ripulia toissijaisia ​​pseudomembranoottinen koliitti ja vaati hoitoa tauko 13 päivää. Toinen vanhukset syöpäpotilaan mistook kapesitabiinin toisen lääkitystä ja osallistujien yliannostuksen seurauksena 4. asteen ripulia ja vaativaa anemiaa toistuva verensiirtoa. Hänen sädehoito lopetettiin 28 Gy. Yksi potilas nuoremmissa ryhmässä oli 3. asteen ripulia. Ei ollut hematologinen toksisuus nuoremmissa ryhmässä. Yksi potilas nuoremmille kehittyi asteen 3 ripulia.

Keskimääräinen painon pudotus oli 3,7 ja 3,9 kiloa vanhusten ja nuorempien potilaiden vastaavasti. Ei potilas nuoremmille oli sädehoidon tauko. Vain yksi potilas vanhuksilla ryhmässä käsittelykapasiteetti oli rikkoa toissijainen hänen pseudomembranoottinen koliitti.

Niistä viisi potilasta, joilla oli kemoterapiaa protokolla rikkomuksia (annoksen pienentäminen, viive tai lopettamista kemoterapiaa), kaksi oli vanhuksilla ryhmässä ja kolme nuoremmille.

Niistä neljä potilasta, jotka eivät leikkaukseen seuraavia chemoradiation kolme oli vanhuksilla ryhmässä ja yksi nuoremmille. Yksi iäkäs potilas oli leikkaus keskeytettiin, koska maksametastaaseista at laparotomy, toinen kuoli sydämen rytmihäiriöt ennen suunniteltua leikkausta, ja kolmas laski leikkausta. Potilas on nuoremmille laski leikkausta, kun hän sai kuulla, että hän tarvitsisi Abdominoplastiikka-lantion resektio johtuen kasvaimen sijainnista.

Kaikki 26 liikennöi potilaista saavutti täydellisen resektio Negatiivisia marginaaleja. Yhdeksästä potilaista (30%), jotka saavuttivat PCR kolme oli vanhuksilla ryhmä ja toinen kuusi olivat nuoremmille.

hoitotuloksia

Kun mediaani seuranta 42 kuukautta (vaihteluväli 3-57), 3 vuoden pysyvyys arvioitiin olevan 90,9% ja 87,5% vanhusten ja nuorempien potilaiden vastaavasti (p = 0,7). Ei potilaalle tehtiin leikkaus kehitti paikallisen uusiutumisen. Paikallinen uusiutumisriski arvioitiin olevan 7,6% ja 6,6% vanhusten ja nuorempien potilaiden vastaavasti (p = 0,4). Vastaavat numerot etäpesäkkeiden olivat 17,6% ja 15,4% (p = 1). Niistä viisi potilasta, joille kehittyi etäispesäkkeitä (maksa: 4, keuhko ja maksa: 1), kaksi oli vanhuksilla ryhmässä ja kolme olivat nuoremmille. Yksi potilas nuoremmille kehittänyt toinen keuhko ensi- ja pelastettiin kirurgisesti. Kaksi potilaista, joille kehittyi pitkäaikaisia ​​komplikaatioita olivat nuoremmille. Yksi oli iskeeminen koliitti ja toinen oli peräsuolen inkontinenssin. Taulukossa 2 esitetään yhteenveto hoitotuloksia ja toksisuuksia molemmissa ryhmissä.

Keskustelu

Tietääksemme tämä on ensimmäinen tutkimus tarkastella mahdollisuutta IGRT iäkkäille potilaille on paikallisesti levinnyt peräsuolen syövät. Huolimatta pieni määrä potilaita, meidän tutkimus osoittaa, että vanhusten peräsuolen syöpäpotilaiden sietävät chemoradiation melko hyvin andare pystyy leikkaukseen erinomainen paikallista alueellista valvontaa, koska korkean täydellisen resektio nopeudella. Aiemmin oli huoli siitä, että vanhukset peräsuolen syöpä potilaat eivät siedä yhdistettyä välinettä hyvin, koska odotettu myrkyllisyyden hoitoon suuri määrä suoliston tavanomaisella chemoradiation tekniikalla [12], [13]. Itse asiassa tutkimukset että raportoitu korkea ruoansulatuskanavan toksisuutta ja huono sietokyky yhdistetyn liikennemuodon iäkkäillä peräsuolen syöpäpotilailla, kolmasosa potilaista hoidettiin leikkauksen jälkeisen chemoradiation joka on yhdistetty suurempi akuutti ja pitkäaikainen myrkyllisyys verrattuna että ennen leikkausta chemoradiation [13], [14]. Lisäksi suurin osa hoitoa taukoja olivat toissijaisia ​​säteilylle suolistotulehdusta liittyy liialliseen suolen säteilytys 3D-CRT [13]. Esimerkkinä voidaan mainita, kuoleman sydäninfarkti ja protokolla rikkomuksia vaativat kemoterapiaa annoksen pienentäminen ja /tai sädehoidon keskeytystä toissijainen vakavaa myrkyllisyyttä on raportoitu 32%: lla potilaista, joilla on paikallisesti edennyt syöpä hoidettu kapesitabiinin ja oksaliplatiinin samanaikaisesti 3D-CRT [15]. Kuitenkin käyttää samaa kemoterapiaa, Sola ym kertoi, että lantion säteilyä IMRT varten paikallisesti edennyt peräsuolen syöpä oli paremmin siedetty vähemmän keskeyttäminen hoitoaikataulu [7]. Niinpä suolen säästeliäästi ja luuytimen sparraus kautta IMRTmay parantaa potilaan sietokykyä chemoradiation, jotta ne leikkaukseen täydellinen resektio ja mahdolliset parannuskeinoa niiden peräsuolen syövän [5], [6]. Kuvaohjatut sädehoito voi edelleen parantaa potilaan sietokyvyn chemoradiation vuoksi päivittäinen CT kuvantaminen mahdollistaa tarkemman säteilyn toimitus ja nopea annos pudota vertaamalla tavanomaisiin IMRT tekniikka [9], [16]. Yhtäaikainen integroitu kasvain boost (SIB) antaa suuremman säteilyannoksen brutto kasvain säästäen normaalin elimiä voidaan saavuttaa myös parantaa paikallisen valvonnan ilman liiallista kasvua akuuttitoksisuuskokeissa [17]. Suotuisa akuutti toksisuusprofiili IGRT voi olla hyödyllistä parantaa vanhusten peräsuolen syövän potilaiden sietokyky säteilylle ja anna niiden olla parantava resektiota huolimatta liittyvän oheissairaudet. Todellakin, meidän tutkimuksessa kaikki potilaat siedetty chemoradiation melko hyvin ja iäkkäät potilaat menestyivät sekä nuoremmat potilaat, joilla ei ole merkittävää eroa kohtelu tauko tai laihtuminen. Akuutti asteen 3-4 myrkyllisyys oli hyväksyttävä molemmissa ryhmissä. Tuloksemme hyvin verrattuna muihin tutkimuksiin käyttäen IMRT kemoterapiaa varten paikallisesti edennyt peräsuolen syöpä. Raportoitiin akuutti luokka 3-4 säteilyn suolitulehdusta ja hematologinen toksisuus vaihtelevat 3%: sta 24% ja 0-3%: lla. Prosenttiosuus potilaista, joilla on sädehoidon tauon välillä 11,1%: sta 16,2% [7], [18] – [20]. Taulukossa 3 esitetään akuutti myrkyllisyys potilailla, joilla on paikallisesti edennyt peräsuolen syövän hoidettu IMRT ja kemoterapiaa.

Vaikka pieni määrä potilaita, Tutkimuksemme korostetaan mahdollisuutta, että vanhukset peräsuolen syöpää sairastavat potilaat voivat kestää chemoradiation paremmin uusilla tekniikoita sädehoidon että vapaata normaalin sisäsynnyttimet liialliselta säteilyltä. Useimmiten vanhukset peräsuolen syöpäpotilaat riistetään kemoterapiasta tai sädehoidon iän vuoksi bias [21], [22]. Nihilistic suhtautuminen vanhuksilla johtaa optimaalista hoitoa ja huono selviytyminen (22). Vanhukset peräsuolen syöpä potilaat, jotka pystyivät leikkaukseen oli merkittävästi parempi eloonjäämisen verrattuna niitä, jotka eivät ole leikkaus [23]. Kuvaohjatut sädehoito voi tarjota vanhuksille syöpäpotilaille paremmat mahdollisuudet hoidollisista resektion ja parantunut selviytymistä.

rajoitukset Tämän tutkimuksen kuuluu sen taannehtivuus, pieni määrä potilaita, puuttuminen sairauksien yhteisesiintymisen tietoa, ja suhteellisen lyhyt mediaani seuranta. Kuitenkin IGRT voi olla uusi hoitomuoto vähentämään akuuttia myrkyllisyyttä aikana chemoradiation paikallisesti kehittyneitä peräsuolen syövän ja parantaa sietokykyä hoitoon iäkkäillä syöpäpotilailla. Lisätutkimukset suuremmalla potilasryhmässä tulisi suorittaa tutkimaan mahdollisuuksia IGRT varten parantava hoito iäkkäillä peräsuolen syöpäpotilailla.

Johtopäätös

kuvaohjatut sädehoidon asettamiseen chemoradiation on hyvin siedetty iäkkäillä peräsuolen syöpä. Potentiaali IGRT auttaa vanhuksia peräsuolen syöpäpotilaita saavuttaa parantava resektio olisi tutkittava jatkossa kliinisissä tutkimuksissa.