Krooninen sairaus

tiivistelmä

tavoite

Patient mahdollisuudet parannuskeinoa ja palliation erilaisiin syöpäsairaus, voi suuresti vaikuttaa hoidosta hoitavan sairaalan. Olemme pyrkineet määrittää vaikutus tilavuuden ja opetuksen tila hoitotuloksia viisi gynekologiset maligniteettien: kohdun limakalvon, kohdunkaulan, munasarja- ja emättimen syöpä ja kohdun sarkooma.

Methods

Florida Cancer Data System aineisto tiedustellessa kaikilla potilailla, joille tehdään hoitoa gynekologiset syövät 1990-2000.

tulokset

kaiken 48981 potilaalla on gynekologiset maligniteetteja tunnistettiin. Kohdun limakalvon kasvaimet olivat yleisimpiä, eli 43,2% koko kohortin, jonka jälkeen munasarjasyöpä (30,9%), kohdunkaulan syöpä (20,8%), ulkosynnyttimien syöpä (4,6%), ja kohdun sarkooma (0,5%). Vuoteen univariate analyysi, vaikka potilailla suurilla tilavuus keskusten (HVC) olivat huomattavasti nuorempia, he hyötyneet parannettu lyhytaikaisen (30-päivän ja /tai 90 päivän) selviytymisen kohdunkaulan, munasarjojen ja kohdun limakalvon syöpiä. Monimuuttujamenetelmin (MVA), mutta ei pystynyt osoittamaan merkittävää selviytymisen etu gynekologiset syöpäpotilaille hoidettiin opetustiloja (TF) tai HVC. Merkittäviä ennustetekijöiden at esittelystä MVA oli yli 65 vuoden ikä (HR = 2,6, p 0,01), Afrikkalainen Amerikan rotu (HR = 1,36, p 0,01), ja pitkälle (alueellinen HR = 2,08, p 0,01; kehittynyt HR = 3,82, p 0,01, vastaavasti). Leikkaus ja käyttö kemoterapian kunkin merkitsevästi yhteydessä parantunut selviytymistä.

Johtopäätös

Ei eroa elossaololuku havaittu mitään gynekologiset maligniteetin perustuu hoitoon sairaalassa opetus- tai aseman tilan. Vaikka tapauksia parantaa tuloksia voi ilmetä, yleinen edelleen alueellistaminen ei näytä merkittävästi parantaa potilaan selviytymistä.

Citation: Brookfield KF, Cheung MC, Yang R, Byrne MM, Koniaris LG (2009) Will potilaat hyötyvät Alueellistaminen Gynekologiasairauksien Cancer Care? PLoS ONE 4 (1): E4049. doi: 10,1371 /journal.pone.0004049

Editor: Patricia Kissinger, Tulanen yliopiston, Yhdysvallat

vastaanotettu: 05 syyskuu 2008; Hyväksytty 24. marraskuuta 2008; Julkaistu: 06 tammikuu 2009

Copyright: © 2009 Brookfield et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Kirjoittajat ei ole tukea tai rahoitusta raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Toistaiseksi tutkimuksia suhdetta selviytymisen ja sairaalan ja opetuksen asemasta gynekologiset pahanlaatuisia kasvaimia ovat keskittyneet lähinnä munasarjasyöpä. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] , [10] systemaattinen katsaus vaikutuksesta erikoissairaanhoitolain munasarjasyöpä potilaille ei löytänyt osoitettavissa hyödyksi kirurgi erikoisuus alkuvaiheissa tauti, mutta leikkaus jonka gynekologiset onkologi johti 5-8 kuukautta keskimääräinen elinaika hyötyä potilaille, joilla edennyt pitkälle tauti. [9], [11] Samanlaisia ​​havaintoja on raportoinut tutkimuksissa Yhdysvaltojen ulkopuolella.

2 viime aikoina on kuitenkin, tietoja National Cancer Institutes (NCI) Surveillance Epidemiology ja Lopputulokset (SEER) linkatun Medicare tietokanta ehdottaa mitään hyötyä munasarjasyövän hoitaa gynekologit versus gynekologinen onkologi. [12] samoin SEER-sidottu Medicare on käytetty osoittamaan samanlaisia ​​tuloksia varten kemoterapian käyttöön annosteltuna onkologian tai gynekologiset onkologit. [13 ]

Samanlainen uudempi tutkimukset munasarjasyövän, joissa tutkitaan optimaalinen hoito paradigmoja alkuvaiheen kohdun limakalvon syöpä ovat löytäneet minimaalinen välisiä tuloksel- yleisesti gynekologit ja gynecologic onkologit. [14], [15] tutkimukset pitkälle kohdun limakalvon syöpä potilailla, keskittynyt sairaala tilavuus, ovat ehdottaneet mahdollisen eloonjäämishyötyä tietyille potilasryhmissä, kuten vanhusten, käsitellään suuren volyymin keskuksia. [16], [17] Tähän mennessä vaikutukset keskustan tilavuus tai opetus tilan tuloksista potilaiden kanssa kohdunkaulan tai emättimen syöpien tai kohdun sarkoomat ei ole raportoitu kirjallisuudessa.

toisin näkijä sidottu Medicare tietojen käsittely, mukaan lukien kemoterapia, voidaan määrittää kaikille potilaille käsittelemällä laitos Florida Cancer Data System (FCDS), joka on hyvin validoitu määritettäessä lopputulokseen erojen ja hoito eroja keskus tilavuuden tai opetuksen asemaa. [18], [19], [20], [21], [22] [23] Tästä syystä tutki FCDS antaa käsityksen koko alan gynekologisen onkologian tutkimalla suurten gynekologisia maligniteetteja – kohdunkaulan, munasarja-, endometriumin, kohdun sarkooma, ja ulkosynnyttimien syöpien – siinä toivossa arvioida roolin käsittelylaitokseen on hoitotuloksia.

Methods

2007 FCDS datasarja käytettiin tunnistamaan kaikki tapahtuman kohdunkaulan, munasarjojen, kohdun limakalvon ja emättimen maligniteettien ja kohdun sarkoomaa diagnosoitu Floridan osavaltiossa 1990-2000 . Yhteensä 48981 tapausta gynekologisen syövän uutettiin analyysiä varten (kuvio 1). Tapaukset puuttuvia tietoja mihinkään keskeinen muuttuja, kahtena tapauksissa karsinoomat

in situ

, ja tapaukset käsitellään yhteisön lääkärit riippumatta sairaalaan tai avohoidon keskelle asetuksia jätettiin yhden muuttujan analyysiin. Incident emättimen syöpä ja kohdun sarkooma tapauksissa analysoitiin; kuitenkin asia luvut olivat liian pieniä luoda toimiva tulkinta yhden muuttujan viiden vuoden Eloonjääntitulokset. Nämä kaksi gynekologinen maligniteetteja kuvataan demografiset, sosiaaliset ja kliinisiä piirteitä, ja sisältyvät monimuuttuja logistinen regressioanalyysi, joka suoritettiin yhdistämisen jälkeen kaikenlaisiin gynekologiset syövät.

Lääketieteellisen teknologian määriteltiin TF: ille tai ei-opetustiloja (NTF), joka perustuu tunnustusta oppilaitoksen Association of American Medical Colleges (AAMC). Tällä hetkellä 11 AAMC tunnustettu TF: iä in Floridan osavaltiossa. Tiedot FCDS esitettiin taulukkomuodossa lukumäärän määrittämiseksi hoidettujen syöpien ja kirurgiset orientointia viiden gynekologiset syöpätyyppejä (kohdunkaulan, munasarja-, kohdun limakalvon, emättimen ja kohdun sarkooma) suoritetaan kunkin toimielimen Floridan osavaltiossa tutkimusjakson aikana.

Lääketieteellisen teknologian ryhmiteltiin kolmannekseen lukumäärän perusteella leikkausten kanssa parantava tarkoitus suorittaa tutkimuksen aikana. Ylempi kolmasosa laitoksia luokiteltiin HVC, keskimmäinen kolmannes välituotteena tilavuus keskukset (IVC), ja alempi kolmasosa niin pienet keskukset (LVC). Määritelmät HVC, IVC, ja LVC kohdunkaulan, munasarja-, kohdun limakalvon ja emättimen syöpien on esitetty kuvassa 1. kohdun sarkooma, HVCs liikennöi keskimäärin 5 tapausta 10 vuoden tutkimusjakson aikana, IVCs liikennöi keskimäärin 3 tapausta 10 vuoden tutkimuksen aikana, ja LVCs toimineet keskimäärin 1 tapaus 10 vuoden tutkimuksen aikana.

pysähdyspaikan kriteerit, joita FCDS ovat sopusoinnussa Surveillance, Epidemiology, ja Lopputulos (SEER, National Cancer Institute) yhteenveto lavastus ja poiketa International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) lavastus ohjeita. Tässä tutkimuksessa paikallinen pysähdyspaikka edustaa tauti, joka ei ulotu ensisijainen elin, kun taas ne, joilla on positiivinen imusolmukkeita aikaan resektio luokiteltiin ottaa alueelliset tauti. Dokumentointi etäispesäkkeitä aikana perioperatiivisena aikana johtaneet luokitukseen sairastuneiden potilaiden olevan kaukainen tauti.

Tilastolliset laskelmat suoritettiin SPSS versio 15.0 varten univariate analyysejä ja lopullinen monimuuttuja regressio korjattiin klusterointi tiloissa käyttäen STATA version 8.0.

[24] Khin neliö testiä käytettiin ryhmää vertailuja kategorinen muuttujien ja ANOVA käytettiin ryhmää vertailuja jatkuvia muuttujia. Kokonaiselinaika käytettiin sijasta tautikohtaisia ​​selviytyminen koska FCDS tietokanta sisältää tiedot vain ensisijaisessa kuolinsyy. Kokonaiselossaoloaika laskettiin vähentämällä kuolinpäivä tai milloin viimeinen yhteystiedon aikaan alustavan diagnoosin. Site-specific kolmenkymmenen päivän yhdeksänkymmentä päivän eloonjäämisluvut, ja viiden vuoden eloonjääminen laskettiin käyttäen Kaplan-Meier-menetelmällä. Univariate Coxin suhteellista riskiregressioanalyysiä käytettiin tunnistamaan demografiset muuttujat ja tautitiedoista merkitsevästi yhteydessä selviytymisen.

Merkittävät muuttujia yhden muuttujan analyysiin otettiin mukaan monimuuttuja regressioanalyysissä selvittää laitokseen ominaisuudet liittyivät selviytymisen kaikille gynekologiset syöpäsairauksia. Tiedot imusolmukkeiden mukana määrä imusolmukkeiden leikeltiin ja onko vai ei imusolmukkeisiin oli positiivinen pahanlaatuisia soluja. Koska yhteistyössä lineaarisuus näitä muuttujia, vain yhtä näistä muuttujista voidaan syöttää kovarianssina lopullisessa monimuuttuja regressiomallin. Päätimme tulla vaihteleva kuvaaminen määrä imusolmukkeiden leikellään, koska tunsimme tämä on parempi merkkiaine laajuutta kirurgisen toimenpiteen ryhdytty HVCs ja TF: t verrattuna LVCs ja NTFS. Kasvainhistologiaa ja vaihe oli covariates tuli lopulliseen malliin pohtimaan sairauden vakavuuden.

Tulokset

Hoito klo opetusjärjestelmä vs. ei-opetusjärjestelmä

Patient demografiset, sosiaalisia ja kliinisiä tekijöitä.

Yli kymmenen vuoden aikana tutkittu, 10175 potilaalla on kohdunkaulan syöpä, 15131 munasarjasyöpäpotilaalle, 21149 potilaalla on kohdun limakalvon syöpä, 2273 potilaalla on ulkosynnytinsyövän, ja 253 potilasta, joilla kohdun sarkooma tunnistettiin. Väestönkehitys, sosiaaliset ja kliiniset ominaisuudet koko tutkimuspopulaatiossa käsitellään TF: t ja NTFS on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. Suurin osa potilaista kohortin oli valkoihoisia (n = 43653, 89,1%) ja ei-latinalaisamerikkalainen (n = 43901, 89,6% ). Kohdunkaulan munasarja- ja kohdun limakalvon syöpiä potilaita hoidettiin useammin ntfs, ja niille henkilöille, jotka hoidettiin TF: t olivat huomattavasti nuorempia kuin hoidettiin NTFS. Alueelliset ja etäinen taudin oli yleisemmin käsiteltiin opetustiloja, kun taas gynekologiset syöpä käsiteltiin ei-opetustiloja oli yleisimmin lokalisoitu tauti.

Survival.

Kaplan-Meier tonttien vertaamalla yleistä eloonjääminen TF ja NTF on esitetty kuviossa 2 (a) kohdunkaulan syövän, (b) munasarjasyöpä, (c) kohdun limakalvon syövän, (d) kohdun sarkooma, ja (e) emättimen syöpä. Viiden vuoden eloonjäämisluvut potilaiden diagnosoitu kohdunkaulan, munasarja- ja kohdun limakalvon syöpään TF ja NTF on koottu taulukkoon 2. Viiden vuoden eloonjäämisluvut varten kohortin diagnosoitu kohdunkaulan syöpä oli 61,7%, että kohortin diagnosoitu munasarjasyöpä oli 39,5%, ja että kohortin diagnosoitu kohdun limakalvon syöpä oli 67,3%. Iän lisääntymisen potilaille diagnosoitu kaikki gynekologisiin syöpiin, viiden vuoden eloonjäämisluvut laskivat. Kohdunkaulan ja munasarjasyövän, viiden vuoden eloonjäämisluvut mukaan yhden muuttujan analyysin olivat merkittävästi suuremmat potilailla, joita hoidetaan TF: t verrattuna käsitellään NTFS (63,9% vs. 60,9% ja 43,9% vs. 38,8%; p 0,01, vastaavasti). Potilailla diagnosoitu kohdunkaulan syöpä, kolmenkymmenen päivän ja 90 päivän kirurginen kuolleisuus oli merkitsevästi suurempi NTFS verrattuna TF: ille (p = 0,04).

Treatment at runsasta verrattuna alhainen -VOLUME keskukset

Patient demografiset, sosiaaliset ja kliinisiä tekijöitä.

Demografia, sosiaalisia ja kliinisiä tekijöitä koko tutkimusväestöstä käsitellään HVCs, IVCs, ja LVCs on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. kaikki syöpien, yksilöiden käsitellään HVCs olivat huomattavasti nuorempia kuin käsitellään IVCs tai LVCs. Kohdunkaulan syöpä, IVCs käsitelty enemmän alueellisesti kehittynyt sairaus verrattuna HVCs ja LVCs, mutta HVCs yleensä potilaiden hoitoon huonommin eriytetty syöpä. Munasarjasyöpä, IVCs käsitelty enemmän alueellisesti edenneen taudin, mutta HVCs yleensä potilaiden hoitoon huonommin eriytetty syöpä. Endometriumin ja emättimen syöpien, HVCs käsitelty enemmän alue- ja kaukana sairaus ja yleensä hoitaa potilasta heikompien eriytetty syöpää. Kohdun sarkoomaa IVCs käsitelty kauempana vaiheessa tauti verrattuna HVCs ja LVCs, mutta HVCs yleensä potilaiden hoitoon huonommin eriytetty syöpä.

Survival.

Kaplan-Meier tonttien vertaamalla Kokonaiselossaoloaika HVCs, IVCs, ja LVCs on esitetty kuviossa 2 (f) kohdunkaulan syövän, (g) munasarjasyöpä, (h) kohdun limakalvon syövän, (i) kohdun sarkooma, ja (j) emättimen syöpä. Viiden vuoden eloonjäämisluvut potilaiden diagnosoitu kohdunkaulan, munasarja- ja kohdun limakalvon syöpään HVCs, IVCs ja LVCs on koottu taulukkoon 2. kohdunkaulan syöpä, viiden vuoden eloonjäämisluvut olivat merkittävästi suuremmat potilailla, joita hoidetaan HVCs verrattuna käsitellään IVCs tai LVCs (64% vs. 61,3% vs. 59,5%; p 0,01). Kolmenkymmenen päivän yhdeksänkymmentä päivää kirurgisen kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi potilailla, joita hoidetaan HVCs verrattuna IVCs tai LVCs (p 0,01).

munasarjasyöpä, yhden muuttujan analyysi osoitti, että 5-vuoden eloonjäämisluvut olivat merkittävästi suurempi potilailla, joita hoidetaan HVCs verrattuna käsitellään IVCs tai LVCs (42,2% vs. 40,4% vs. 36,2%; p 0,01). Kolmenkymmenen päivän ja 90 päivän kirurginen kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi potilailla, joita hoidetaan HVCs verrattuna IVCs tai LVCs. Sillä kohdun limakalvon syöpä, yhden muuttujan analyysi osoitti 5-vuoden eloonjäämisluvut olivat merkittävästi suuremmat potilailla, joita hoidetaan IVCs verrattuna HVCs tai LVCs. Kolmenkymmenen päivän kirurginen kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi potilailla, joita hoidetaan HVCs verrattuna IVCs tai LVCs.

monimuuttujamenetelmin.

tulokset monimuuttujamenetelmin lukien kaikki viisi gynekologiset syöpäsairauksia käyttäen Coxin regressiomallin oikaistu kokosi vaikutukset on esitetty yhteenvetona taulukossa 3. Coxin regressiomalleja säätämisen clustering vaikutuksia luotiin myös erikseen kullekin maligniteetin, joissa eroa selviytymisen nähty potilailla, joita hoidetaan TF: iä vastaan ​​ntfs tai HVCs versus LVCs. Lyhennetty regressiomallin kullekin syöpätyypin on esitetty taulukossa 4. TF asema ja sairaala asemien tilojen eivät olleet merkittäviä ennustajia selviytymisen gynekologiset maligniteetti. Riippumaton ennustavat selviytymisen kaikille gynekologiset syöpäsairauksia tutkittu 10 vuoden ajan oli diagnoosi munasarjasyövän, ikä 40 vuoden Afrikkalainen Amerikan rotu, Medicaid maksajan asema, imusolmuke tutkimus, kasvain vaiheessa kasvaimen, kirurgiset katoamiseen, kemoterapia käsittely, ja puute sädehoitoa.

verrattuna potilaille diagnosoitu kohdunkaulan syöpä, munasarjasyöpä potilaalla oli 13% suurempi riski kuolla yli 10 vuoden tutkimusjakson aikana. Gynekologiset syöpäpotilailla vuotiaista 41-65 vuotta oli 52% suurempi riski kuolla (HR = 1,52, p 0,01) ja potilaat yli 65 vuoden ajan ollut 261% lisääntynyt riski kuolla (HR = 2,61, p 0,01) verrattuna potilaat alle 40 vuotta. Afrikkalainen Amerikan potilailla diagnosoitiin gynekologiset pahanlaatuisia kasvaimia oli 36% suurempi todennäköisyys kuolla (HR = 1,36, p 0,01) 10 vuoden tutkimusjakson aikana verrattuna valkoihoisilla. Medicaid potilaat olivat 29% suurempi todennäköisyys kuolla gynekologista syöpään 10 vuoden tutkimusjakson aikana (HR = 1,29, p 0,01) verrattuna yksityisesti vakuutettu potilaille. Jos on käytetty pienempää riski kuolla gynecologic maligniteetti havaittiin, kun imusolmukkeet tutkittiin verrattuna siihen, että ei tutkittu. Tämä vaikutus osoitettiin annos-vastesuhde, jossa edelleen riskin pieneneminen lisää solmuja tutkittiin. Potilaat, joilla on gynekologinen syöpä oli 2,08 kertaa suurempi todennäköisyys kuolla kun he olivat alueellisesti kehittynyt sairaus (riskisuhde = 2,08, p 0,01) ja 3,82 kertaa suurempi todennäköisyys kuolla kun he olivat kaukainen järjestetään sairaus (riskisuhde = 3,82, p 0,01) verrattuna potilailla, joilla oli paikallinen syöpä.

Lisää huonosti eriytetty gynekologisten syöpien pankit ennakoivat huonompi ennuste, koska lisääntynyt riski kuoleman 10 vuoden tutkimusjakson aikana havaittiin potilailla, joilla oli kohtalaisen ja huonosti eriytetty maligniteettien verrattuna potilaisiin, joilla hyvin eriytetty kasvaimia. Potilaat, joilla on gynekologisia maligniteetti olivat 57% suurempi riski kuolla (HR = 1,57, p 0,01), jos niitä ei ole hoitaa kirurgisesti, verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin kirurgisesti niiden syöpiä. Ne potilaat, jotka eivät saaneet solunsalpaajahoitoa olivat 8% lisääntynyt riski kuolla (HR = 1,08, p 0,01) kuin potilailla, joita hoidettiin kemoterapialla. Potilaat, jotka eivät saaneet sädehoitoa niiden gynekologiset maligniteetin oli 10% vähentynyt kuoleman riskiä (HR = 0,90, p 0,01) kuin potilailla, joita hoidettiin sädehoitoa. Vaiheittainen regressiomallit vaikutusten arviointiin potilaan ominaisuuksien, kasvainten ominaisuuksiin, ja hoito kunkin syöpätyypin ei muuttanut merkitystä tulosten (tietoja ei esitetty).

Keskustelu

On osoitettu että eloonjäämismediaani ja paranna niiden potilaiden diagnosoitu tiettyjä syöpäsairauksia, kuten sarkoomat vartalonosan retroperitoneum ja syövät johtuvat ruokatorven ja haiman, paranevat, kun hoito annetaan erikoistuneissa keskuksissa, kuten suuren volyymin keskukset (HVC) ja opetustilat (TF). [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Tässä olemme yrittäneet kattavasti määritelty vaikutusta sekä sairaalan volyymin ja opetuksen tila alalla gynecologic pahanlaatuisia kasvaimia. Tietääksemme tämä on ensimmäinen ja suurin, tutkimus antaa yleiskuvan koko alan gynekologisten maligniteettien ja vaikutuksia sairaalan volyymin ja opetuksen asema tasalla.

Viisi syöpäsairauksia tutkittu edustavat 98% kaikki gynecologic maligniteetit ilmoitetaan FCDS tietokantaan. Useita Coxin Regressioanalyysistä mallinnettiin jotta voidaan tunnistaa mahdolliset erot, jotka voivat olla mennyt huomaamatta. Nämä mallit sisältyvät analyysiin, jossa jokainen yksittäinen syöpä analysoitiin – kohdunkaulan, kohdun limakalvon, ja munasarjasyövän – ja yksi lopullinen malli, jossa kaikille potilaille, joiden gynekologinen maligniteetti olivat mukana. Potilaat, joilla on kohdun sarkoomat ja emättimen syöpiä jätettiin yksittäisten Coxin regressiomallinnus koska monimuuttujamenetelmin näistä syövistä ei johtanut merkittäviä ennustajia selviytymisen tahansa väestörakenteen, kliininen tai hoitoa muuttujia. Epäilemme riittämätön otoskoko näiden tiettyjen syöpien kuten selitys nämä havainnot.

Yleisesti kaikkien viiden gynecologic pahanlaatuisia kasvaimia, ja erikseen kohdunkaulan, kohdun limakalvon, ja munasarjasyöpä, ei osoitettavissa hyötyä joko suuren volyymin keskus tai opetukseen tila elossaololuku havaittu. Meillä ei ollut täydellisiä tietoja hoitavan lääkärin erikoisuus, minkä vuoksi on vaikea määrittää, mitä nämä tulokset tarkoittavat kannalta erityisiä tarjoajia. Huomattavaa on, että pystyimme määrittämään että kaikki suuren volyymin tilat ja opetussairaaloissa tutkittiin tässä tutkimuksessa oli board-sertifioitu gynecologic onkologit henkilöstön. Monet vähäliikenteisten keskuksissa ei ollut board-sertifioitu gynecologic onkologeista henkilöstön, mikä viittaa siihen, että muut terveydenhuollon ammattilaiset, todennäköisesti yleinen synnytyslääkäri-gynekologit tai yleinen kirurgit, saattanut toimittaa hoitoon.

On olemassa useita mahdollisia selityksiä miksi emme löytää selviytymisen etuudet TF: ien tai HVCs. Gynekologiset syöpätautien yhteys koulutus voi olla hyvinkin standardoitu ja hoidetuista potilaista nämä asiantuntijat ntfs tai LVCs tarjotaan vastaava hoito. Lisäksi gynekologiset leikkaukset – eli hysterectomies – suoritetaan useista muista syistä kuin syöpäsairauksia. Yleinen obstetrician-gynekologit ja yleinen kirurgit ovat usein palveluntarjoajat suorittavat kirurgisia extirpation hyvänlaatuisen syistä. Sinänsä nämä tarjoajat voivat saada tarvittavat Laukun tilavuuden tulla taitavia kanssa näitä menettelyjä. Näin ollen, vaikka tietyt osajoukkoja potilaat voivat hyötyä hoitoa gynekologiset oncologists, emme löytäneet todisteita huomattavan selviytymisen etu potilaille, kun he hoidettiin TF: ien tai HVCs.

Useat tutkimukset munasarjasyövän ovat keskittyneet tarjoaja erikoisuus tyyppi (yleinen gynekologi vs. gynekologiset onkologi), pikemminkin kuin volyymit, nimenomaan. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että hoitoa erikoissairaalat myös suurten volyymien keskukset gynekologiset onkologeista tarjoajina, ovat todennäköisesti sisällyttää pysähdyspaikan menettelyjä, imusolmuke biopsia, ”optimaalinen” debulking ja kemoterapia suuntaviivojen mukaisesti verrattuna ei-erikoistunut sairaaloiden. [2 ], [3], [4], [5], [6], [8], [9], [13] Monet näistä tutkimuksista rajoitetaan käyttämällä Medicare-sidottu Surveillance, epidemiologia, ja Lopputulokset ( SEER) data, joka sisältää vain potilaat yli 65 vuotta muuttuja olemme osoittaneet on itsenäinen ennustaja elinajan tuloksia. Huomattavaa on, että Woodman ym löytänyt mitään selviytymisen etua munasarjasyövän hoidetulla potilaalla korkean volyymin toimijat verrattuna pieneen tilavuuteen-operaattorit; mutta heillä oli paljon vähemmän tapauksia analysoida kuin meidän kohortissa. [10]

Yksinkertaistetusti regressioanalyysimallilla, yleinen monissa tulos tutkimuksissa nykyisin kirjallisuudessa, riippumattomuus kunkin yksittäisen potilaan oletetaan. Kuitenkin lopputulos tutkimuksissa, joissa sairaalan volyymin tai opetuksen tasoa tarkastellaan, potilaita hoidetaan samoissa laitos eivät ole täysin riippumattomia. Tulokset potilaista hoidettiin yksi keskus yleensä lähempänä toisiaan kuin tulokset hoidetuista potilaista on täysin eri laitos, käsite nimeltä klusterointi. [30] Sellaisena tutkimuksia, jotka eivät käy klusterointi saattaa voimistaa tilastollista merkityksen eroja tuloksen mukaan tarjoaja. [24], [30]

yhtään munasarjasyöpä volyymit tutkimuksia voisimme tunnistaa kirjallisuudessa tähän mennessä, osuus on tämän ilmiön. Aluksi ilman korjausta varten klusterointi, merkittävä parannus munasarjasyöpäpotilaalle käsitellään opetustiloja havaittiin meidän aineisto. Löysimme saaneista potilaista yhdellä LVC oli 18% suurempi riski kuolema (riskisuhde = 1,18, p 0,001). Aiemmat tutkimukset munasarjasyövän alueellistamisesta ovat tehneet samanlaisia ​​havaintoja. Nämä tutkimukset ovat kuitenkin ole sisällytetty korjauksia varten klusterointi ilmiö. [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10] jälkeen re-analyysi, osuus klusterointi meidän aineisto, emme enää löytää eloonjäämishyötyä munasarjasyöpä potilailla suurilla volyymin keskuksia. Tämä viittaa siihen, että korjauksia klusterointi on ratkaisevan tärkeää tämäntyyppisissä tutkimuksissa niin tarkka tietojen tulkinta ei saa olla mahdollista ilman sitä. Sinänsä oikea tulkinta meidän aineisto osoittaa, että nykyinen kemoterapia ja kirurgiset hoitomuodot edellyttäen vastaavat lainkaan palveluja riippumatta opetuksen tila tai voimakkuus.

Aikaisemmat tutkimukset endometriumsyöpään tukea havaintomme.

[14, 15] Hoekstra et al [14] löydetty kustannukset ja operatiiviset ajat kasvavat, kun yleinen gynekologit osallistuvat kirurgisen on varhaisvaiheen potilaiden kohdun limakalvon syöpä, mutta perioperatiivinen tulokset olivat samanlaiset verrattuna menettelyt suoritetaan kokonaan gynekologista onkologi. Pienessä kasvain rekisterin, Macdonald et al [15] mukaan taudista vapaan ja aiheuttavat erityisiä eloonjäämisen vastasivat saavilla potilailla yleinen gynekologit tai gynekologiset onkologit varhaisen vaiheen kohtukarsinooma. Nämä tutkimukset rajoittaneet näytteen alkuvaiheessa syöpiä, kun olemme osoittaneet, että riippumaton vaiheessa hoitoa NTFS ja LVCs, jossa oletettavasti vähemmän gynekologiset onkologit, ei anna selviytymisen haitta. Näiden tietojen perusteella, hallinta varhaisessa vaiheessa kohdun limakalvon syöpä yleisellä synnytyslääkäri-gynekologi, ja ehkä yleinen kirurgit, näyttää kohtuulliselta koska ei ole näyttöä parempia tuloksia, kun hoitaa gynekologista onkologi. Diaz-Montes ym [16] havaittu naisilla ≥80-vuotiaita kohdun limakalvon syöpä, oli 62% pienempi riski 30 päivän kuolleisuutta, kun he olivat onnistuneet at suuren volyymin sairaaloissa ja 44% vähennys riski 30 päivän kuolleisuuden hallinnoi suurten volyymien kirurgit. Jälleen kerran, tämä tutkimus ei osuus clustering vaikutuksia, mikä saattaa selittää erilaisia ​​tuloksia.

FCDS, joka sisältää tällä hetkellä yli 2,7 miljoonaa kirjaa, on väestöpohjainen rekisterin kaikista syöpätapauksista diagnosoidaan ja kohdellaan Floridan osavaltiossa, joka edustaa noin 6% koko USA: n väestöstä. Vaikka se on erinomainen tietokanta vertailevan tulosten analyysi, se ei ole ilman rajoituksia. Tämä sisältää tiedon puute rekisterin kotitalouksien tuloista; kuitenkin, tiedot vakuutuksen asemasta ja kilpailu voi toimia riittävän välityspalvelinta sosioekonomisen aseman. Meidän aineisto ei myöskään sisällä tietoja samanaikaisia ​​sairauksia; Siksi esitetyt tiedot heijastaa eloonjäämiseen eikä aiheuta erityisiä selviytymistä. Toiset ovat osoittaneet, että sisällyttäminen komorbiditeettien ei saa merkittävästi vaikuttaa tuloksiin. Eisenkop ym [4] tutki vaikutusta subspecialty koulutusta gynekologiset onkologian hallintaa kehittyneiden munasarjasyövän ja kertoi, että jakelu leikkaussalin sairastavuuden munasarjasyövän hoidetulla potilaalla subspecialists versus yleinen synnytyslääkäri-gynekologit ollut merkitsevästi erilainen näiden kahden ryhmän välillä . Lisäksi esitämme, että avohoidossa potilaille, joilla on suuri määrä samanaikaisia ​​sairauksia epätodennäköisemmin matkustaa kauemmas alueellistettuihin keskuksia. [18] Näin ollen TF: t tai HVCs ei välttämättä nähnyt sicker potilaiden ja puute selviytymisen etu nähty näissä tiloissa ei saa liittyvän yleisen terveyden potilaalle. Koska emme nähneet selviytymistä etua saavien potilaiden alueellistettuihin hoitoa jälkeen kontrolloi klusterointi, on todennäköistä, että liitännäissairauksia tietoja ei olisi muuttunut tuloksemme. Lopuksi, seuranta potilaista FCDS on passiivinen ja määritetään yleisesti raportissa kuolintodistus sosiaaliturvan keräämiseen. Tämä voi johtaa aliarviointia potilaiden kuolemia jopa 5%. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29]

Opiskelu syövän hoito on kirurginen kirjallisuudessa ehdottaa tiettyjä syöpiä olisi käsitelty HVCs tai TF: ien. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Tällaiset tutkimukset ovat johtaneet useita kansallisia aloitteita parannettaisiin syövän hoitoon. American College of Surgeons, kehittämällä National Kirurginen laadunparannusohjelma (NSQIP), on osoittanut vuodesta 1991 lähtien, että järjestelmällinen kerääminen, analysointi ja palaute riskisopeutettu kirurgiset tietoa, kuten että sairaalan määriä, johtaa parempaan tuloksia. Vaikka emme pystyneet osoittamaan parantunut eloonjääminen lopputuloksia gynekologiset maligniteettien kautta alueellistettuihin välittämään, NSQIP aloite mitata sairaaloiden kirurgisten tuloksia ja tunnistaa puutteet voidaan käyttää mallina gynekologiset maligniteettien kuin joitakin eroja alueellistettuihin hoito voi olla olemassa. Lisätutkimukset alueellistamisesta hoidon voivat parantaa selviytymistä tuloksia, aivan kuten NSQIP on yrittänyt tehdä kirurgia ja sen subspecialties.

Yhteenvetona olemme huomanneet parannettu lyhytaikainen (30 päivän ja 90 päivän ) selviytymisen kohdunkaulan, munasarjojen ja kohdun limakalvon syöpiä käsitellään HVCs verrattuna LVCs, mutta ei pitkäaikaista (yleinen) potilaiden elinaikaa gynekologiset pahanlaatuisia kasvaimia hoidettiin HVCs. Säätämisen jälkeen klusterointi vaikutuksia, ei ole pitkän aikavälin selviytymisen etu gynekologiset syöpäpotilaille hoidettu yhdellä TF: ien tai HVCs. Nämä havainnot ehdottaa edelleen alueellistamista Gynekologiasairauksien syövän hoito ei paranna yleistä hoitotuloksia.