Krooninen sairaus

tiivistelmä

Tarkoitus

Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan liittyviä tekijöitä sairaalassa oleskelun kesto syöpäpotilailla kuumeinen neutropenia.

Methods

tulevaisuuteen kohorttitutkimuksessa suoritettiin yhden tertiaarisen lähete sairaalaan Etelä-Brasiliassa lokakuusta 2009 elokuussa 2011. Kaikkien aikuisten syöpäpotilaat kuumeinen neutropenia myönsi hematologian osastolla arvioitiin. Vaiheittainen random-vaikutus negatiivinen binomiselle regressio suoritettiin tunnistaa riskitekijöitä pitkittyneeksi sairaalassa.

Tulokset

Kaikkiaan 307 tapausta kuumeinen neutropenia arvioitiin. Koko mediaani Sairaalahoito oli 16 vuorokautta (kvartiiliväli 18 päivää). Mukaan useita negatiivisia binomisen regressioanalyysia, hematologisen kasvaimet (

P

= 0,003), korkea-annos solunsalpaajahoitoa (

P

0,001), kesto neutropenian (

P

0,001), ja verenkiertoinfektio joihin Gramnegatiiviset monille lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien (

P

= 0,003) on positiivisessa yhteydessä pitkäaikainen sairaalassa oleskelun kesto potilailla, joilla on kuumeinen neutropenia. Ehto-indeksi ei havaittu usean collinearity vaikutus joukossa riippumattomia muuttujia.

Johtopäätökset

hematologinen kasvaimet, korkea-annos solunsalpaajahoitoa, pitkäaikainen neutropenia ja verenkiertoon infektio gram-negatiivisten multi-drug-vastustuskykyiset bakteerit ovat ennustavat pitkittyneeksi sairaalassa oleskelun keskuudessa aikuisten syöpäpotilaat kuumeinen neutropenia.

Citation: Rosa RG, Goldani LZ (2014) liittyvien tekijöiden sairaalan loman kesto joukossa syöpäpotilaat kuumeinen neutropenia. PLoS ONE 9 (10): e108969. doi: 10,1371 /journal.pone.0108969

Editor: Lorenzo Giovanni Mantovani, Federico II Ubiversity Of Napoli, Italia

vastaanotettu 4 maaliskuuta, 2014; Hyväksytty: 05 syyskuu 2014; Julkaistu: 06 lokakuu 2014

Copyright: © 2014 Rosa, Goldani. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Tämä tutkimus saanut tukea FIPE /HCPA (Incentive juhlarahasto tapahtumia Hospital de Clinicas de Porto Alegre). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Kuumeinen neutropenia (FN) on yleinen komplikaatio syövän hoitoon. Absoluuttinen neutropenia aiheuttama intensiivinen solunsalpaajahoidosta lisää riskiä vakavia infektioita, jotka usein vaativat sairaalahoitoa antoon laajakirjoisten antibioottien minimoimiseksi sairastuvuutta ja kuolleisuutta [1], [2].

sairaalan oleskelun kesto ( LOS) on tärkeä merkki kliinisen vakavuuden ja resurssien käytön yhteydessä FN [3]. Neutropeeninen syöpäpotilasta, jotka vaativat pitkän LOS on suurentunut riski multi-lääkkeille vastustuskykyisten (MDR) infektiot ja viiveet niiden antineoplastisten hoitojen [4], [5], mikä voi puolestaan ​​olla vaikutuksia syövän hoitotuloksia. Kun lisäksi otetaan huomioon, että diagnosoinnin ja hoidon menettelyjä potilailla, joilla FN liittyy usein suuri rahoituskulujen, pitkittynyt LOS on kielteinen vaikutus terveydenhuollon resurssien käyttöä ja kustannuksia [6], [7]. Erikoistuneissa keskuksissa, mediaani sairaalahoidosta aiheutuvia kustannuksia per episodi FN voi olla jopa $ 24,000 USD [3] kanssa johtuvat kustannukset ylittävät yli $ 12.000 USD [8].

Ymmärtäminen tekijät pidentävät LOS potilailla FN saattaa parantaa kykyä vähentää kustannuksia ja parantaa niiden hoidon laatua. Siksi teimme tämän tutkimuksen, jonka tavoitteena on arvioida tekijöistä liittyy lisääntynyt LOS sairaalassa aikuisten syöpäpotilaiden FN.

Potilaat ja menetelmät

Tutkimuksen suunnittelu, potilaat, ja asetukset

tulevaisuuteen kohorttitutkimuksessa suoritettiin hematologian osastolla Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, tertiaarinen lähete keskus luuytimensiirron Etelä-Brasiliassa. Kaikki potilaat myönsi lokakuun 2009 elokuu 2011 ja sovittamalla tukikelpoisuusperusteet otettiin tässä tutkimuksessa. Sisällyttämiskriteerit käsitti ikä ≥18 vuotta, neutropenia (neutrofiilien absoluuttinen määrä 500 solua /mm

3 tai 1000 solua /mm

3 voivat odottaa laskua 500 solua /mm

3 aikana seurannut 48 h), ja kuumetta (yksi kainalon lämpötilan mittaus ≥38.5 ° C tai ≥38.0 ° C yllä 1 h). Hylkäämisperusteet käsitti saavilla henkilöillä vain lievittävää hoitoa, osoitus avohoidon tai neutropenia aiheuttama jotain muuta kuin ilmentymiä hematologiseen pahanlaatuisuuteen, luuytimen tai ääreisverenkierron kantasolujen siirto, tai haittavaikutus kemoterapiaa. Aiheita olivat oikeutettuja palata tutkimuksen toisen tai myöhemmän jakson FN jos ne olisi sairaalasta päätyttyä hoidon etukäteen jakson FN.

hoito protokolla

Kuumeinen neutropeeninen potilaita hoidettiin mukaan vuoden 2010 päivitetty suuntaviivat Infectious Diseases Society of America [9]. Alkuperäinen mikrobilääkehoitoa oli β-laktaamin monoterapian pseudomonasta aktiivisuutta (ts kefepiimi, piperasilliini-tatsobaktaamin tai karbapeneemilla); glykopeptideihin (so vankomysiini) lisättiin tähän ensimmäiseen empiirinen hoito vain potilailla, joiden hemodynaaminen epävakaus, epäillään katetriin liittyvät infektiot, tai infektio ihon ja pehmytkudoksen. Empiirinen sienilääkitystä amfoterisiini B deoksikolaatilla annettiin potilaille, joilla on jatkuva kuume 4 päivän kuluttua hoidon laajakirjoiset antibiootit. Ei potilasta sai antibakteerinen profylaksia. Antifungaaliset ennaltaehkäisyn flukonatsolia rutiininomaisesti antaa potilaille, joille arvioitu kesto neutropeniaa 7 päivää. Acyclovir viruslääke ennaltaehkäisyn annettiin herpes simplex -viruksen seropositiivisilla potilailla, joille allogeenista hematopoieettista kantasolusiirtoa tai leukemia induktiokemoterapiaa.

Riippumattomat muuttujat

Riippumattomat muuttujat tarkastella tässä tutkimuksessa valittiin perustuen aiemmin raportoitu assosiaatioita ennusteeseen potilailla, joilla FN [10] – [13]. Kaikki ominaisuudet lähtötilanteessa varmennettiin kuumeilu lääketieteellisen tutkijaryhmä ei liity potilaan hoitoon. Kliininen liitännäissairauksia määriteltiin läsnäolo sydämen vajaatoiminta, diabetes mellitus, krooninen keuhkosairaus, krooninen maksasairaus, tai krooninen munuaisten vajaatoiminta. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään niiden kemoterapiahoitojen: korkean annoksen kemoterapia ryhmä, jossa ovat potilaat, joille Luuytimensiirto tai induktio kemoterapia ja vakio kemoterapiaa ryhmä, jossa ovat potilaat, joille tehdään konsolidoinnin tai huoltoa kemoterapiaa. Syvällinen neutropenia määriteltiin neutrofiilien absoluuttinen määrä 100 solua /mm

3 alkaessa FN. Pitkittynyt neutropenia määriteltiin neutropenian keston 7 päivää alkamisen FN. Sairaalainfektioissa hankittu FN määriteltiin FN kehittää 48 tuntia tai enemmän sairaalahoidon jälkeen. Mikrobiologiset tutkimukset tehtiin vuoden kuumeilu tavanomaisen käytännön mukaisesti ja sisälsi kaksi erillistä verinäytettä kahdessa eri paikassa. Koska asennettuun Keskuslaskimokatetria, nämä veri asetetaan saatiin kahdesta erillisestä ääreislaskimoiden. Kun sisimmässä Keskuslaskimokatetria oli läsnä, yksi näyte veriviljely saatiin läpi katetrin ja toinen ääreislaskimoon. Herkkyydet eristettyjen taudinaiheuttajien antibiooteille arvioitiin suositusten mukaisesti Clinical and Laboratory Standards Institute [14]. Monimikrobisten verenkiertoinfektio määriteltiin maitohappobakteerien jakson, jossa on vähintään kaksi erilaista taudinaiheuttajia eristettiin samasta verinäytteestä. Gram-positiivisia bakteereja, MDR bakteremia määriteltiin verenkiertoinfektio (BSI) ja metisilliinille resistentit stafylokokit ja vankomysiinille resistenttien enterokokkien, kun taas gram-negatiivisten bakteerien se määriteltiin vastustuskyky kolme tai useamman luokan mikrobilääkkeiden. Todistettu ja todennäköinen invasiivinen sieni-infektioiden (IFI) määriteltiin perusteiden mukaan Euroopan järjestön tutkimus- ja syövän-invasiivisia sieni-infektioita Cooperative Group [15].

tulos ja seuranta

Päätulosmuuttuja tämän tutkimuksen oli LOS alkamisen jälkeen FN. Potilaiden seurantaan tehtiin tutkijat, jotka eivät liittyneet rauhoittumaan lääkärin joukkue haastatteluilla ja potilaskertomuksen arvostelut standardoituun tiedonkeruun väline. Seuranta säilyi koko kunkin sairaalahoitoa.

Tilastollinen

Riippumattomuus ei voitu olettaa, koska joillakin potilailla oli enemmän kuin yksi episodi FN ja sen vuoksi arvioitiin useammin kuin kerran. Siten vaiheittainen random-vaikutus negatiivinen binomiselle regressioanalyysi suoritettiin: tämä on validoitu strategiasta, jolla torjutaan klusteroituja data (eli kun havaintoja yhdessä klusterin ovat yleensä keskenään samanlaisia ​​kuin yksityisille muualla näytteen) [ ,,,0],16]. Kaikki kliinisten ja mikrobiologisten muuttujien kanssa

P

arvo 0,10 vuonna yhden muuttujan analyysissä olivat mukana. Monimuuttujakalibrointiin mallissa riippumattomat muuttujat eliminoitiin korkeimmasta alimpaan

P

arvo mutta pysyi mallissa jos

P

arvo oli 0,05. Esiintyvyys suhteet (IRR) arvioitiin 95%: n luottamusväli (95% CI). Multi-collinearity arvioitiin kunnon mukaan indeksi monimuuttujatestauksen malli: ehto indeksi 10 merkitsee heikkoa collinearity, 10-30 merkitsee kohtalainen collinearity, ja 30 tarkoittaa vahva collinearity [17]. Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttäen STATA versio 12 (Stata Corp LP, USA).

Eettiset

Kirjallinen suostumus saatiin kaikilta TET. Institutionaalinen Review Board of Hospital de Clínicas de Porto Alegre hyväksynyt tutkimussuunnitelman ja suostumuslomakkeesta (GPPG 09282). Jäljennös kustakin kirjallinen suostumus saatu nähtävillä alkaen Editor-in-Chief Tämän lehden tarvittaessa.

Tulokset

Kolmesataa ja seitsemän tapausta FN (169 potilasta) olivat arvioitiin tutkimuksen aikana. Seitsemänkymmentä-potilasta (42% tutkimuksen kohortin) oli kaksi tai useampia jaksoja FN; enimmäismäärä jaksoja yksittäisen potilaan oli neljä. Merkitykselliset ominaisuudet kaikki jaksot FN on esitetty taulukossa 1. Suurin osa syövistä olivat hematologisia syöpäsairauksia (78,8%); joista yleisin on akuutti myelooinen leukemia (48,5%), lymfooma (16,6%), ja akuutti lymfaattinen leukemia (14,6%); in 53,4% tapauksista, suuriannoksista kemoterapiaa hoito-ohjelmia hallinnoi.

Opintojen aikana, 115 tase dokumentoitiin. Hallitseva isolaateista veressä oli

Escherichia coli

(41,7%), koagulaasinegatiiviset stafylokokit (31,3%),

Klebsiella pneumoniae

(11,3%),

Pseudomonas aeruginosa

( 9,5%), viridans-streptokokit (6,9%), ja

Enterococcus

spp (3,4%). Kaikista tase arvioitiin, 38 jaksoa (33,0%) johtuivat MDR bakteerit; Näiden, 68,4% johtui Gram-positiivisia bakteereja, 29,0% Gram-negatiivisten bakteerien, ja 2,6% sekä gram-positiivisia ja gram-negatiivisia bakteereja. Metisilliiniresistenssi ja tuotantoa laajennetaan-taajuuksien beetalaktamaasia olivat yleisimmät mikrobilääkeresistenssin esiintyy 96,2%: tase-mukana grampositiivisia MDR bakteereja ja 83,3% tase-mukana gramnegatiivisten MDR bakteereja. Yleinen

in vitro

resistenssin määrää verta isolaattien alkuperäiseen antibioottiannoksista oli 12,7%. Ilmaantuvuus varmistettu tai epäilty IFI oli 7,1%.

mediaani LOS on kaikki jaksot FN oli 16 vuorokautta (kvartiiliväli [IQR] 18 päivää). Kuusikymmentä-yhdeksän prosenttia tapauksista oli sairaalahoidossa yli 10 päivää. Mediaani LOS niille myönsi 10 päivää tai vähemmän oli 8 päivää (IQR 3 päivää). Mediaani LOS niille myöntänyt kauemmin kuin 10 päivää oli 22 päivää (IQR 17 päivää). Mediaani LOS mukaan kyseessä ominaisuudet esitetään kuvassa 1; suurimmat erot mediaani LOS mukaan läsnäolo tai puuttuminen tiettyjen kliinisiä piirteitä löydettiin seuraaviin ryhmiin: IFI, BSI joissa gram-negatiivisten MDR bakteereja, ja pitkittynyt neutropenia.

Punainen viiva mediaani pituus Sairaalahoito koko kohortin. Jokaisen muuttujan, 1 ja 0 ovat vastaavasti mediaani LOS tapauksia varten ja ilman kliinisen ominaisuus on kuvattu vastaavan rivin; BSI = verenkiertoinfektio; MDR = monille lääkkeille vastustuskykyisten.

mukaan yhden muuttujan analyysi (taulukko 2), hematologinen kasvaimet (

P

0,001), korkea-annos solunsalpaajahoitoa (

P

0,001), kesto neutropenian (

P

0,001), MDR BSI (

P

= 0,04), BSI joissa gram-negatiivisten MDR bakteerien (

P

= 0,009), ja varmistettu tai epäilty IFI (

P

= 0,002) oli tilastollisesti liittyy LOS. Mielenkiintoista, liittyviä muuttujia mikrobilääkehoitoa, kuten

in vitro

herkkyys veren isolaattien ensimmäistä antibioottihoitoa (

P

= 0,07) ja aikaa ensimmäistä antibioottia (

P

= 0,24) eivät olleet merkittäviä ennustajia LOS. Mukaan monimuuttujamenetelmin (taulukko 2), hematologinen kasvaimet (

P

= 0,003), hoito suurilla kemoterapiaa hoito (

P

0,001), kesto neutropenian (

P

0,001), ja BSI mukaan MDR gram-negatiivisten bakteerien (

P

= 0,006) on positiivisessa yhteydessä LOS. Ehto indeksi lopullisen monimuuttujatestauksen negatiivinen binomiselle regressio oli 5,5, mikä osoittaa vähän collinearity joukossa selittävät muuttujat malliin. Tapauksissa, joissa hematologinen kasvaimet ja saavien suuriannoksista kemoterapiaa ennen jakson FN, mediaani LOS oli 30% ja 46%, vastaavasti pidempi kuin tapauksissa ilman näitä riskitekijöitä. Jokainen ylimääräinen päivä neutropenian liittyi 2% lisäys yhteensä LOS. Tapauksissa BSI aiheuttama MDR gram-negatiivisten bakteerien, mediaani LOS oli 62% pidempi kuin muilla potilailla.

Keskustelu

Esillä kohortin potilaista, joilla on yksi tai useampi jaksot FN, hematologiset kasvaimet, korkea-annos solunsalpaajahoitoa, neutropenian kestoa, ja BSI Gram-negatiivisten MDR bakteereita positiivisessa yhteydessä pitkittynyt LOS joukossa sairaalaan aikuisten syöpäpotilaiden FN.

Raportoitu mediaani LOS vuonna puitteissa FN vaihtelee luokan potilaan tutkittu. Vuonna tutkimuksessa Kuderer et al., LOS joukossa syöpäpotilaat FN oli välillä 8,1 päivää (potilailla, joilla on kiinteitä kasvaimia) 19,7 päivää (potilailla, joilla on leukemia) [18]. Basu et al. raportoitu mediaani LOS 5 päivän lapsipotilailla syöpäpotilailla sekä korkean ja matalan riskin jaksot FN; sanottuna mediaani LOS potilaiden myönsi yli 5 päivän ajan 12 päivää [19]. Lisäksi, Weycker et ai. raportoitu keskimääräinen LOS 8,4 vuorokautta aikuisilla potilailla FN jotka saivat myelosuppressiivista kemoterapiaa kiinteisiin kasvaimiin tai ei-Hodgkinin lymfooman [20]. Pitkittynyt mediaani LOS löytyy meidän tutkimuksessa (16 vuorokautta) on sopusoinnussa ominaisuuksina Tutkimuksen otokseen, johon sisältyi suuri osa korkean riskin hematologisia saaville potilaille suuriannoksista kemoterapiaa hoito. Lisäksi arvioimme vain potilailla, jotka saavat laskimoon kemoterapiaa; Tämä seikka vaikutti myös pitkäaikainen LOS nähty tutkimuksessamme väestöstä.

tekijät me tunnistettu liittyy LOS tukevat havainnot aiempien tutkimusten. Vastaa meidän havaintojen Haeusler et al. [21] osoitti korrelaation MDR gramnegatiivisia verenmyrkytyksen ja pitkittynyt sairaala- ja tehohoidossa oleskelun kesto lapsipotilaiden syöpäpotilaat. Mielenkiintoista, suhde BSI kanssa MDR bakteerit ja LOS voi tulla noidankehä, koska nämä kaksi muuttujaa ovat vastavuoroisia riskitekijöitä: pitkäaikainen LOS riskiä MDR verenmyrkytyksen, joka puolestaan ​​lisää riskiä pitkittynyt sairaalahoitoon. Hematologiset maligniteetit ovat myös tiettävästi riskitekijöitä komplikaatioiden aikana jaksot FN; Taccone et ai. [22] osoitti, että teho-asetus, potilailla, joilla on hematologisia syöpää olivat vakavasti sairaita, ja yleisemmin oli verenmyrkytys, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, ja munuaisten vajaatoiminta kuin potilaat, joilla kiinteitä syöpiä. Vaikutus pitkittynyt neutropenia aiheuttaman suuren annoksen solunsalpaajahoitojen on LOS on myös hyvin dokumentoitu. Aikaisemmin validoitu strategiat ovat keskittyneet vähentämiseen neutropenian keston läpi toimenpiteiden kuten profylaktinen anto granulosyyttikasvutekijän stimuloivat tekijät, joka liittyy usein lasku ilmaantuvuus infektioiden ja lyhyemmän sairaalahoitoon neutropeniapotilailla ilman vaikutusta kuolleisuuteen [23 ] – [25].

Suurin rajoitus Tutkimuksemme on havaintoihin suunnittelu; emme voi olla varmoja, että olemme tunnistaneet kaikki mahdolliset sekoittavat tekijät. Kuitenkin sekä arviointi riippumattomien muuttujien tutkijaryhmä ole mukana potilaan hoidossa ja käytön mahdollinen muotoilu objektiivisen päätepiste osaltaan menetelmiin vahvuus tämän tutkimuksen.

tunnistaminen riskitekijöitä pitkittynyt LOS potilailla FN on ensiarvoisen tärkeää kliinikot ja terveysviranomaisen: tämä tieto voidaan ohjata ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä keskityttiin vähentämällä LOS sekä hoidon parantamiseksi (välttäen sairaalainfektioita ja viiveet syövän hoidossa) ja optimoida resurssien kulutus (kesto sairaalassa liittyy suoraan maksaa). Tulevaisuuden kokeita tarvitaan arvioimaan vaikutusta LOS suunnatun keskittyivät ennaltaehkäisyyn ja hallintaan liittyvistä tekijöistä pitkittynyt LOS joukossa syöpäpotilaat FN.

Kiitokset

Kirjoittajat kiittää tiedonkeruu joukkue tietokannan luoneen, sekä Hospital de Clínicas de Porto Alegre, erityisesti infektiontorjuntayksikkö komitea, heidän tuestaan ​​suorittamisessa tässä tutkimuksessa.