Krooninen sairaus

Kysymys

olen ollut Chrons 5 vuotta. Olen ollut kaikki yhteiset huumeita. Olen tällä hetkellä ottaen Pentasa, 6MP, ja saada Remicade infuusiot joka 8. viikko. Olin laittaa Cipron 2 viikkoa sitten. Olin remissiossa yli vuoden avulla Remicade ja 6MP.

tulin raskaaksi viime vuonna ja tuntui jopa paremmin raskauden aikana. Olen kesti vain Pentasa raskauden aikana, sillä otin 6MP minun ensimmäinen raskaus ja menetti vauvan ja todella uskovat se johtui 6MP.

Kun vauva syntyi, Crohnin kipu palasi. Olen ollut tekemisissä sen kanssa noin 5 kuukauden ajan ja Remicade ja 6MP eivät toimi niin kuin ennenkin. Kipu on hyvin vakava ja joinakin päivinä en pääse sängystä tai olen vain kävellä ympäriinsä valtavan kipua. Minun GI doc on ehdottanut leikkausta ja olen kokous kirurgin tällä viikolla keskustelemaan leikkausta. Olen vain 29. leikkaus oikein tehdä?

My CT ja ohutsuolen röntgenkuvat osoittavat paksuuntuminen ohutsuolen useita fisteleitä. Ei vain Olen kipua melkein joka päivä, mutta myös olen nauseas tasaisin väliajoin ja oksentaa ajoittain. Olen myös täytyy mennä kylpyhuoneen paljon useammin.

Tuntuu siltä leikkaus on seuraava kohtuullinen askel. Koska Haluan lisää lapsia, en halua tehdä kokeellista huumetestien tällä hetkellä.

Mitä hyviä ja huonoja puolia leikkaus Crohnin?

Mitä voin odottaa leikkauksen jälkeen?

muut vaihtoehdot minulle tässä vaiheessa?

Mikä on reaktio ihmisiltä, ​​jotka ovat kirurgisesti Crohnin? Ovatko he iloisia he tekivät sen?

Kiitos,

Jackie

Vastaus

raskauden jälkeen on normaalia saada takaisin oireita koska on hormonaalinen vaikutus

ainoa huolenaihe se fistulat ja riski preritonitis muuten ehdotan ottaa takaisin vanhaan hoito, joka teki työtä sinulle

leikkausta ei voida tehdä, jos hätätilanteessa, jos olet akuutissa vaiheessa, joka olet nyt

leikkaus on viimeinen vaihtoehto antaa sinulle helpotusta, mutta ei kohdella teitä taudin, ja jopa ehkä enemmän kuin yksi leikkaus .Tämä siksi laitamme leikkaus viimeisenä keinona.

joudut ohutsuoliavanne 6 kuukautta ja sitten toinen leikkaus laittaa takaisin suoliston.

ja olet silti undertreatment

jotka en toimivat olivat tyytyväisiä, mutta koska he tietävät, mitä odottaa jotkut eivät tai eivät ole 2 tai 4 muuta kirurgian osa ei lainkaan toistaiseksi [iso numero] ja ne ovat tyytyväisiä, koska vaikka oireet ovat olemassa ne ovat vähemmän kuin mitä on ollut ja joskus kukaan [riippuen severuty ja yleisen terveyden henkilön]

yksi nuori nainen muistan että viikko leikkauksen jälkeen hän meni söi vähintään 6 banaaneja kerralla hän oli graving koska sitä ei ole sallittua beforee hänen kunnossa.

jotta kaikki leikkaus on positiivinen ja negatiivinen pistettä, ja Uskon nyt yrittää ottaa takaisin aikaisempia hoitoa vähintään 3 useamman kuukauden, ja jos se on sama harkita leikkausta

on hyvin tunnettua, että Crohnin taudin lähes väistämättä uusiutuu jälkeen kirurgisen resektion. [1] rakenteessa toistuminen on samanlainen ennen leikkausta pituuden sairaiden segmentin ja rakenteessa inflammatorisen aktiivisuuden (striktuuroiden tai fistulizing). Piirteet toistuminen seurata sekvenssin endoskooppisesti tunnistettavissa vauriot anastomoottisia ja preanastomotic sivustot, jonka jälkeen tietyin väliajoin (mukaan vakavuudesta limakalvomuutoksia) kliinisiä oireita.

Kuluneen vuosikymmenen aikana on ollut useita kliinisiä kokeita yrittää viivyttää tai estää postoperatiivisten toistuminen. Huolimatta näistä tutkimuksista, näytön perusta on riittämätön kehittää selkeä yksimielisyys optimaalinen potilasvalintaa leikkauksen jälkeisen ”ennaltaehkäisyn” terapeuttinen aine (s), hoidon kesto, tai päätepisteet jatkamista tai hoidon lopettamista. Puhujat American gastroenterologian Association Clinical Symposium tästä aiheesta, järjestettiin 23 toukokuu 2001 Atlanta, Georgia, ovat kokeneita gastroenterologeista tai kirurgit, jotka ovat osallistuneet Crohnin taudin tutkimuksissa ja joilla on laaja kliininen kokemus hoidettaessa Crohnin tautia sairastavilla potilailla. (On tärkeää huomata, että kaikki puhujat tässä symposiumissa keskusteltiin ennalta valitun ”pro” tai ”con” ja kaikki irtisanoutuvat että ne tukevat heidän ennalta määrättyä aihetta, onko tämä oli heidän todellinen uskomus tai käytännössä.)

haitat Leikkauksen jälkeiset hoito: Surgical Perspective

Zane Cohen, professori ja ylilääkäri Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Ontario, Canada, aloitti istunnon proponing käytöstä leikkauksen jälkeisen hoidon. [2] Hän aloitti kuvaamalla riskin suuruutta postoperatiivisten toistuminen, mikä näkyi 7%: sta 25% /vuosi riski oireisen uusiutumisen 50% todennäköisyys toistuvia oireiden 5 vuoden kuluttua suolen resektiota. Riski endoskoopeille toistuminen on vielä suurempi, 75%: sta 90%: iin 1 vuoden kuluttua resektio. Mahdollisia tekijöitä on arvioitu osaltaan leikkauksen jälkeisiä toistuminen sisältää [3]:

Fistulizing vs nonfistulizing tauti

määrä aiempien asemointia

pituus resektio

Site taudin (sykkyräsuolen, ohut- ja paksusuolen, paksusuolen)

tupakointi

kirurginen anastomosis (end-end, otsasivun-, puoli-puoli)

laajuus proksimaalisen taudin

Dr. Cohen korosti omassa sarjassa potilaita, että edellä mainitut tekijät, vain sairaus- ja tupakointi ovat ennustavat luotettavasti lisääntynyt riski postoperatiivisten toistuminen. [4]

Dr. Cohen myös kuvattu ihanteellinen aine tässä asetelmassa kuin yksi, joka liittyy muutaman haittavaikutuksia, ei ole pitkän aikavälin myrkyllisyyttä, ja on aktiivinen ohutsuolen. Tämä seurasi tarkistaa tietojensa koskevat kliinisten tutkimusten mesalamine viivästymisen postoperatiivisten toistuminen. [5]

Viimeaikaiset kokeet Caprilli ja kollegat, [6] McLeod ja osakkuusyritysten, [7] Brignola ja työtoverit, [8] ja Lochs ja kollegat, [9] osoitettiin, vähennykset kliinisen pahenemisvaiheen varten mesalamine verrattuna lumelääkkeeseen, seuraavasti: 17% vs. 41%, 31% vs. 41%, 16% vs. 23%, ja 24% vs. 31%, vastaavasti. Vaikka meta-analyysi Näiden tutkimusten osoittaisi päällekkäisiä yhtenäisyyttä, johdonmukaisuutta numeerisen hyötyä ehdotti Dr. Cohen, että oli yleisesti hyötyä mesalamine hoitoa. Samoin oikeudenkäyntiä esitetty abstrakti, mesalamine ja 6-merkaptopuriinin molemmat havaittu olevan tehokkaita, verrattuna lumelääkkeeseen, vähentämisessä kliinisen pahenemisvaiheen hinnat 2 vuotta Crohnin tauti asemointia. [10]

Dr. Cohen tarkasteli myös koettelemuksen Rutgeerts ja työtovereiden [11], jossa potilaita hoidettiin suurilla metronidatsoli (20 mg /kg) 3 kuukauden kuluttua ileocecal poisleikatuista. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että endoskooppinen relapsimäärä ja kliinisten relapsien vähenivät verrattuna lumelääkkeeseen 1 vuosi (mutta ei 3 vuotta). Lopuksi tohtori Cohen vahvisti, että kortikosteroidit, kuten budesonidi, [12] eivät ole tehokkaita vähentämään leikkauksen jälkeisiä toistuminen.

Se osa istunnon päättyi tohtori Cohen korostaa, että on olemassa riittävästi tietoja hänelle päätellä, että riskiä leikkauksen jälkeisen uusiutumisen voitaisiin vähentää lääkehoidolla, ja että ei ole riskitekijöitä on tunnistettu (tähän mennessä) tunnistaa tai erilliseen potilaille, jotka todennäköisimmin hyötyvät postsurgical ennaltaehkäisyyn.

haitat Leikkauksen jälkeiset Therapy: gastroenterologist Perspective

William Tremaine, MD, apulaisprofessori lääketieteen Mayo Medical School, [13] lähestyi ”con” näkökulma gastroenterologist näkökulmasta. Dr. Tremaine katsoi, ettei ole osoitettu hoitoja vähentää operaation jälkeistä toistuminen. Hän tarkasteli meta-analyysi koskien mesalamine aineet ja totesi, että lisäämällä tietoa viimeaikaisista oikeudenkäyntiin Lochs ja kollegat, [9] kokonaistulokset eivät enää olleet tilastollisesti merkitseviä ja sopi sen mukana toimituksellisen julkaistu Gastroenterology Sutherland . [14]

Dr. Tremaine korosti myös, että ei ollut tietoa leikkauksen jälkeisiä uusiutumisen ehkäisy probiooteille, kortikosteroidien (kuten budesonidi), metotreksaatti tai infliksimabi. Hän totesi, että tutkimuksen metronidatsolia [11] liittyi useita sivuvaikutuksia, jolloin monet potilaiden nostoja. Lisäksi hän totesi, että uusiutumisen-hinnat tänä 3 vuoden tutkimuksessa laski vuosittain suhteessa lumelääkkeeseen (katso taulukko).

Taulukko. Relapsimäärä jälkeen Metronidatsoli 20 mg /kg 3 kuukautta

Metronidatsoli Placebo

1 vuosi 7% 25%

2 vuotta 29% 43%

3 vuotta 31% 50%

Dr . Tremaine korostivat myös, että numero needed to treat (NNT) potilailla, joilla on 6-merkaptopuriinin, lumelääkkeeseen verrattuna, oli 6, ja että kaikki hoitojen liittyi mahdollisia sivuvaikutuksia. Hän myös arvosteli mahdollisia kustannuksia näille (todistettu) hoitoja, jotka vaihtelivat $ 1200 atsatiopriinin to $ 2600 mesalamine. Lopuksi tohtori Tremaine muistutti, että potilaan mukautuminen tulee olemaan merkittävä asia, koska noudattamisprosentit yhteisössä oli 40%: sta 55% verrattuna hinnat osallistuvilla potilailla kliinisissä tutkimuksissa – yleensä 70%: sta 95%.

Hyödyt Leikkauksen jälkeiset Therapy: Surgical Perspective

Robin McLeod, MD, [15] kirurgian professori, Mount Sinai Hospital Torontossa, vahvisti ”con” kantaa lääketieteellinen hoito ehkäisyyn postoperatiivinen toistuminen.

Hän väitti, että hoidon tavoitteet on vähentää myöhemmin leimahduksia ja että vaikka kaikki potilaat eivät kehity uusiutumisen jälkeen kirurgisen resektion, on mahdollisia sivuvaikutuksia kaikista lääkitys. Dr. McLeod esitteli aihe ”potilas mieltymysten” ja keskustelivat että monet henkilöt, jotka leikkaukseen, jotta lopettaa lääkitys unohtaa heidän sairautensa ja välttää kustannuksia lääkitys. Kun hän kysyi potilaiden ”standardi Gamble tutkimuksen” [16] Lähes puolet ei olisi ”arvo” 15%: n ero uusiutumisen korot mesalamine vs plasebo että hänen tutkimus kertoo. Lisäksi 45% potilaista haastatelluista edullisen ottamaan mitään lääkkeitä ollenkaan.

Dr. McLeod myös suoritti ”todennäköisyys vaihtokauppa” mitata minimaalinen kliinisen eron, joka olisi hyväksyttävissä potilaille harkita leikkauksen jälkeisiä lääkitys uusiutumisen ehkäisy. Jossa mesalamine, 92%: lla potilaista hyväksyisivät 20% pienempi, 75% hyväksyisi 15% pienempi, 55% 10% pienempi, ja 30% 5% pienempi. Kiinnostava oli, että 10% potilaista oli valmis ottamaan mesalamine ilman dokumentoituja riskien vähentämiseksi. Dr. McLeod totesi, että hän oli nutipäinen ”asiantuntijapaneeli” saada heidän ”guestimates” postoperatiivisten riskien vähentäminen (suhteessa tällaista hoitoa) ja raportoitu seuraavasti:

Mesalamine 6% (riski vähentäminen) B Atsatiopriini 14% (riskin pieneneminen) B Metronidatsoli 5% (riskin pieneneminen) B Kalaöljy 4% (riskin pieneneminen) B Budesonid 2% (riskin pieneneminen)

Dr . McLeod päätökseen hänen osan tämän istunnon korostamalla (vaikkakin vaikea saavuttaa) ennustamisen potilaan mieltymykset ja tietoisena siitä, että on olemassa suuri vaihtelu yksilöiden välillä tässä suhteessa. Lisäksi kustannukset potilaille on myös kysymys, jossa välillä 30% ja 50% potilaista halua kuluttaa yli $ 500 /vuosi lääkkeitä mahdollisesti uusiutumisen estämiseksi.

Kaiken tohtori McLeod väitti, että monet potilaat eivät ole taudin uusiutumisen jälkeen resektio, että on vaikea ennustaa uusiutumisen riskiä yksittäiselle potilaalle, että pitkän aikavälin data lääkehoidolla ei ole vielä saatavilla , ja että ottaen huomioon nykyinen alhainen teho, useimmat potilaat eivät halua ottaa lääkitystä. Tietenkin hän myös, että potilaan tulkinta lääkärin uskomukset ja selvitykset mahdolliset hyödyt ja riskit leikkauksen jälkeisen hoidon olisi tärkeä tekijä taustalla niiden päätöksentekoprosessia.

Hyödyt Postoperatiivisesti Therapy : gastroenterologist näkökulma

Dr. Paul Rutgeerts [17] University Hospital Gasthuisberg Belgian Leuvenissa, suljetaan istunto. Dr. Rutgeerts edelläkävijä tutkimus endoskooppinen ja kliinisten toistumisen Crohnin taudin jälkeen suoliston resektiota. Hän painotti, että eliniän todennäköisyys leikkaus potilailla, joilla on Crohnin tauti on 82% niille, joilla ileocolonic tauti, 66% niille, joilla on pieni suolistosairaus, ja 58% niille, joilla on paksusuolen sairauden. Seitsemänkymmentä prosenttia 80% potilaista kehittyy endoskooppinen näyttöä uusiutumisen jälkeen resektion 3 kuukauden kuluessa ja enintään 86%: lla potilaista on kliinisiä toistumisen 3 vuotta leikkauksen jälkeen. [18]

Tässä ympäristössä, tohtori Rutgeerts väitti leikkaus ei muuta luonnon historiasta Crohnin taudin, vaikka, kuten hän totesi, sekvenssi vauriot on tärkeä ja vaurioiden vakavuuden osoitteessa tähystys ei ennustaa nopeus kliinisen toistumisen. [19] Lisäksi hän väitetty, että kliiniset toistuminen vain kehittyä yhdessä transmuraalista etenemisen Crohnin vaurioita ja että ehkäisemällä näiden leesioiden, kliiniset oireet voivat viivästyä /estetty. [20]

Siksi tohtori Rutgeerts pyritty tunnistamaan ”korkean riskin” potilaille , jolle hän suositteli postsurgical hoito. Hänen mukaansa niin suuren riskin henkilöitä ovat ne, jotka tupakoivat ja ne, jotka ovat oli lävistävän sairaus (paiseet tai fistulae) tai toistuva leikkauksia. Dr. Rutgeerts ehdotti seuraavaa algoritmia:

Kuva.

Lopullinen Ajatukset

jälkeen yksittäisiä esityksiä tänä symposium, kukin 4 kaiuttimet kytkettynä paneelikeskusteluun ja käsiteltiin kysymyksiä moderaattori ja yleisö.

Kun kysymys ”Mitä todella tehdä käytännössä?” oli aiheuttanut, oli huomattavaa yksimielisiä kaiuttimet. Sovitaan, että lähestymistapa ei ole aina tarkka, kukin sanoivat silti yrittää arvioida uusiutumisen riskiä kullekin potilaalle. Paneeli sovittu, että tupakoitsijat, joilla on useita asemointia tai strictureplasties, ja ne lävistävät (fistulizing) taudin todennäköisemmin tauti uusiutuu ja olisi harkittava leikkauksen jälkeisen hoidon (laajojen keskustelujen harjoitetaan potilaan arvioida hänen /hänen asetuksia). Suositukset lopettamista tupakoinnin olivat läsnä, perustuen viimeaikaiset tiedot osoittavat, että tupakoinnin lopettaminen voi parantaa leikkauksen jälkeisiä tuloksia. [21] Useimmat sopineet ne kohtelevat potilaita määritelty ”korkean riskin” atsatiopriiniin (annos noin 2,5 mg /kg) tai 6- merkaptopuriini (annos noin 1,5 mg /kg).

Monet panelisteista uskoivat siellä oli ”keskivälin” rooli mesalamine ja antibiootteja, vaikka se oli vaikea valottaa tiettyjä merkkejä. Useat panelistit kannattivat yhdistelmähoidossa mesalamine ja antibioottien useita kuukausia, jonka jälkeen uudelleenarvioinnin colonoscopy määrittää vakavuuden endoskooppinen vaurioiden varten muuntamalla edelleen hoito-ohjelman. Muut panelistit (sekä yleisön jäsenet) kritisoi tätä käsitettä, väittäen että ei ollut näyttöä, että teoria, että hoitoon toistuvia endoskoopeille vaurioita (ei oireita) estäisi kliinisen toistuminen.

Panelistit totesi, että todisteet pohja oli edelleen riittämätön määritellä korkean riskin henkilöitä tai yleistynyt suosituksia kaikille potilaille. Heidän keskusteluja kuvattiin ”tietoon skeptisyys ja ambivalenssi” yksi jäsen yleisöä. Kaikki kuitenkin sopineet, että kaikki potilaat tarvitsevat leikkauksen jälkeinen hoito, ja että tarvitsemme enemmän tietoa määritetään korkean riskin potilailla ja onko postoperatiivisen ennaltaehkäisyyn on tehokas tässä osajoukko.

Panelistit myös suositeltavaa lisäkokeiden onko hoitoon oireettomia toistuvien endoskoopeille vauriot voivat viivästyttää kliinisen toistuminen, sekä kokeiden yhdistelmähoidot ja infliksimabi pre- ja postoperatiivisesti asetukset.

Referenssit

Achkar JP, Hanauer SB. Lääketieteellinen hoito vähentää leikkauksen jälkeisen Crohnin taudin uusiutumisen. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1139-1146.

Cohen Z. haitat jälkeisen hoidon: Kirurgi näkemys. AGA Clinical Symposium: Hyödyt ja haitat Leikkauksen jälkeinen liitännäishoito Medical Therapy Crohnin tauti – keskustelu. Ohjelma ja tiivistelmiä Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S507]

Lautenbach E., Berlin JA, Lichtenstein GR. Riskitekijöitä varhaisessa leikkauksen jälkeen toistumisen Crohnin tauti. Gastroenterology. 1998; 115: 259-267.

Moskovitz D, McLeod RS, Greenberg GR, et al. Operatiivinen ja ympäristön riskitekijöitä uusiutumisen Crohnin tauti. Int J peräsuolen Dis. 1999; 14: 224-226.

Camma C, Giunta M, Rosselli M, et al. Mesalamine ylläpidossa Crohnin tauti: meta-analyysi oikaistu sekoittavia muuttujia. Gastroenterology. 1997; 113: 1465-1473.

Caprilli R, Andreoli A, Capurso L, et ai. Suun kautta mesalatsiini (5-aminosalisyylihappo; Asacol) estämiseksi leikkauksen jälkeen toistumisen Crohnin tauti. Gruppo Italiano per lo Studio del Colon e del Retto (GISC). Aliment Pharmacol Ther. 1994; 8: 35-43.

McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH, et al. Profylaktinen mesalamine hoito vähentää leikkauksen jälkeisen uusiutumisen Crohnin tauti. Gastroenterology. 1995; 109: 404-413.

Brignola C, Cottone M, Pera A, et al. Mesalamine ehkäisyssä endoskoopeille uusiutumisen jälkeen suoliston resektio Crohnin tautia. Italian Cooperative Study Group. Gastroenterology. 1995; 108: 345-349.

Lochs H, Mayer M, Fleig WE, et al. Ennaltaehkäisyyn leikkauksen jälkeisen uusiutumisen Crohnin tautiin mesalamine: eurooppaosuuskunnan Crohnin tauti Study VI. Gastroenterology. 2000; 118: 264-273.

Korelitz B, Hanauer S, Rutgeerts P, et ai. Leikkauksen jälkeinen estolääkitys 6 MP, 5-ASA tai lumelääkettä Crohnin tauti: 2 vuoden monikeskustutkimus. Gastroenterology. 1998; 114: A688. [Abstract]

Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al. Kontrolloidussa tutkimuksessa metronidatsolin hoito ehkäisyyn Crohnin uusiutumisen jälkeen sykkyräsuolen resektio. Gastroenterology. 1995; 108: 1617-1621.

Hellers G, Cortot A, Jewell D, et al. Suun budesonidi ehkäisemiseksi postsurgical uusiutumisen Crohnin taudissa. IOIBD Budesonidi Study Group. Gastroenterology. 1999; 116: 294-300.

Tremaine WJ. Haitat leikkauksen jälkeinen hoito: gastroenterologist näkemys. AGA Clinical Symposium: Hyödyt ja haitat Leikkauksen jälkeinen liitännäishoito Medical Therapy Crohnin tauti – keskustelu. Ohjelma ja tiivistelmiä Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S508]

Sutherland LR. Mesalamine ehkäisyyn leikkauksen jälkeisen uusiutumisen: on lähes siellä sama olevan siellä? Gastroenterology. 2000 118: 436-438.

McLeod RS. Hyödyt jälkeisen hoidon: Kirurgi näkemys. AGA Clinical Symposium: Hyödyt ja haitat Leikkauksen jälkeinen liitännäishoito Medical Therapy Crohnin tauti – keskustelu. Ohjelma ja tiivistelmiä Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S505]

Kennedy ED, Detsky AS, Llewellyn-Thomas HA, et al. Voiko tavallinen Gamble voidaan määrittää apuohjelmia epävarmat terveydentiloille? Esimerkkinä käytetään leikkauksen jälkeinen ylläpitohoito Crohnin taudissa. Med Decis tekeminen. 2000 20: 72-78.

Rutgeerts P. Hyödyt jälkeisen hoidon A gastroenterologist näkemys. AGA Clinical Symposium: Hyödyt ja haitat Leikkauksen jälkeinen liitännäishoito Medical Therapy Crohnin tauti – keskustelu. Ohjelma ja tiivistelmiä Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S506]

Olaison G, Smedh K, Sjödahl R. Luonnollinen tietenkin Crohnin taudin jälkeen ileocolic resektion: tähystyksessä visualisoitu sykkyräsuolen haavaumat viittaavia oireita. Gut. 1992; 33: 331-335.

Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et ai. Ennustettavuus leikkauksen aikana Crohnin tauti. Gastroenterology. 1990; 99: 956-963.

D’Haens G, Rutgeerts P. Leikkauksen jälkeinen toistumisen Crohnin tauti: patofysiologia sekä ennaltaehkäisy. Inflamm Suoli Dis. 1999; 0,5: 295-303.

Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F, et ai. Tupakoinnin lopettaminen ja kurssi Crohnin taudin: interventiotutkimus. Gastroenterology. 2001 120: 1093-1099.

Crohnin tauti: Advances in Treatment

esitettävät

Gary R. Lichtenstein, MD Richard P. MacDermott, MD

Johdanto

tulehduksellinen suolistosairaus (IBD) käsittää 2 erillistä krooninen, idiopaattinen tulehduksellinen häiriöt, jotka vaikuttavat maha-suolikanavan: Crohnin tauti ja haavainen paksusuolentulehdus. Vaikka nämä 2 yksiköt ovat usein ryhmitelty, on tärkeää arvostaa niiden luontaisista eroista, koska niillä voi olla merkittävä vaikutus lääketieteen ja kirurgisista.

ilmaantuvuus Crohnin tauti ja haavainen paksusuolentulehdus Yhdysvalloissa on noin 5 ja 15 per 100000 henkilöä, vastaavasti. On näyttöä siitä, että esiintyvyys Crohnin tauti on kasvanut maailmanlaajuisesti viime vuosikymmenien ajan, mutta tämä nousu näyttää tasaantui aikana viimeisten 10 vuoden aikana. Ilmaantuvuus haavainen paksusuolen tulehdus pysyy melko vakiona. Esiintyvyys näiden tautien arvioidaan olevan 90 per 100000 henkilöt Crohnin tauti ja 200 per 100000 henkilöitä varten haavainen paksusuolen tulehdus. Vuosittaiset lääketieteelliset kustannukset kärsivien potilaiden hoidon IBD Yhdysvalloissa on huomattava ja on arvioitu olevan $ 1.6 miljardia euroa (vuonna 1990 dollaria; $ 1.1 miljardia Crohnin tauti ja $ 0,5 miljardia haavainen paksusuolen tulehdus). Oikaistu tuottavuuden menetykseen potilaiden, taloudellisia kokonaiskustannuksia arvioidaan olevan $ 2,2 miljardia euroa.

Lääketieteellinen hoito on pysynyt tukipilari hoito potilailla, joilla IBD. Huolimatta aggressiivinen lähestymistapa lääketieteelliseen potilailla, joilla IBD, leikkaus tarvitaan vielä noin kolme neljäsosaa potilaista Crohnin tautia ja neljäsosa potilaita, joilla on haavainen paksusuolen tulehdus. Yksilöt, jotka ovat tulenkestäviä sairaus, syövän esiasteita, syöpä, suolen ahtaumat, pyogeeninen komplikaatioita, ja oireenmukaista fistula ovat historiallisesti potilaista, joille tehdään kirurgisia toimenpiteitä. Tavoitteet lääketieteellisen hoidon IBD sisältää remission induktioon potilaalla on aktiivinen sairaus ja ylläpito remission joilla lepotilassa sairaus, joka joko lääketieteellisesti tai kirurgisesti aiheutettu, ja parantaa potilaan elämänlaatua.

Perustuu hetkisen käsityksen patogeneesin näiden häiriöiden, hoitoja ovat keskittyneet vaimennus enteerisen immuunivasteen ja tulehduksellinen prosessi. Hoitomuotojen, kuten aminosalisylaattien ja kortikosteroidit, edelleen laajalti käytössä. Uudempi aineet (esim balsalatsidi, budesonidi) näissä erityisesti luokissa mesalamine johdannaiset ja kortikosteroidit, pidä lupaus parantaa tehoa ja /tai siedettävyyttä. Kuluneen vuosikymmenen aikana, immunomodulaattorit on tullut olennainen osa armamentarium Lääkäreille hallinnassa IBD. Vastikään käyttöön biologinen hoitojen tarjoaa jännittäviä mahdollisuuksia ylimääräisiä terapeuttista hyötyä. Näistä uusien aineiden, infliksimabi on tullut tavanomaista hoitoa potilaille, joilla on Crohnin tauti. Mikään tällä hetkellä käytettävissä olevat hoidot, kuitenkin, on ihanteellinen. Jatkuvia ponnisteluja etsittäessä parempia lääkkeitä tarvitaan edelleen. Tässä raportissa keskitytään kehitys Crohnin taudin äskettäin esiteltiin vuosikokouksessa American College of gastroenterologian (ACG).

Kortikosteroidit

kortikosteroidit ovat klassisesti ollut tukipilari hoidon aktiivisen IBD. Annoksilla vastaa 40-60 mg /vrk prednisonia, kortikosteroidit ovat tehokkaita induktion kliinisen vasteen ja remission potilailla, joilla sairaus on aktiivinen. [1-6] Vaikka mikään tutkimus on tähän mennessä verrattu prospektiivisesti suun kautta vs parenteraalisia kortikosteroideja satunnaistetussa kontrolloidussa muoti, parenteraalisia kortikosteroideja ovat perinteisesti käytetään ankarammin aktiivisen Crohnin taudin. Kortikosteroidien ei ole osoitettu olevan hyötyä ylläpidon remission potilailla, joilla on Crohnin tauti. [1,2,7]

budesonidi

Kortikosteroidien käyttö potilaille, joilla on IBD liittyy usein sivuvaikutuksia. Seurauksena usein ja mahdollisesti heikentävä haittavaikutukset liittyvät kortikosteroidien käyttö, budesonidi äskettäin muotoillaan suun kautta otettavaan valmisteluun. Budesonidi kehitettiin alun perin astman ja allergisen nuhan. Rakenteellisesti tämä aine eroaa prednisoniin perus hydrokortisonia molekyyli. Tämä muutos mahdollistaa budesonidi olevan suurempi ajankohtainen tulehdusta ehkäisevä vaikutus ja affiniteetti glukokortikoidireseptorin kuin prednisonin. [8]

Lisäksi budesonidi hallussaan noin 90% ensikierron metabolia maksassa ja punasolujen. Seurauksena alhainen hyötyosuus, budesonidi on parannettu toksisuusprofiili verrattuna tavanomaisiin kortikosteroidien (esim prednisoni ja metyyliprednisoloni). Edsb 鋍 ker ja työtovereiden [9] esitetään tiedot osoittavat, että budesonidi kapseleissa on 7 kertaa pienempi systeeminen saatavuus ja 40 kertaa pienempi systeeminen altistus kuin metyyliprednisoloni. On havaittu, että alhainen systeemistä altistumista budesonidille todennäköisesti edistää matalataajuista kortikosteroidin liittyviä haittavaikutuksia tässä muodossa verrattuna perinteisiin steroideja.

Prospektiivisissa satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa kliinisissä tutkimuksissa suun budesonidi osoitettiin olevan tehokas hoito aktiivisen Crohnin taudin. Toistaiseksi tiedot eivät tukeneet käyttöä suun kautta budesonidin hoidossa aktiivinen haavainen paksusuolitulehdus tai ylläpitämiseksi remission Crohnin taudissa. [10-16] Budesonidi on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin tavanomaiset kortikosteroideja, joilla on vähemmän systeemisiä sivuvaikutuksia ja vähemmän todennäköisyys aiheuttaa lisämunuaiskuoren. [17-21]

Side Effects

Yksi usein kohdanneet systeemisiä sivuvaikutukset kortikosteroidien käyttö on osteoporoosi. Osteoporoosi on yleinen suoliston ulkopuolisten ilmentymä IBD joka vaikuttaa jopa 30% aikuisista potilaista. [22] Vaikka kortikosteroidit ovat tehokkain ja tehokas terapiat vaikean aktiivisen IBD, pitkäaikainen käyttö liittyy suuri riski (25 %: sta 50%) osteoporoosin ja luunmurtumien. [23] Kortikosteroidien tiedetään häiritsevän suoliston kalsiumin imeytymistä ja lisätä kalsiumin erittymistä virtsaan ja fosfaatteja. Suhteellinen hyperkalsiuriaa, joka johtuu kortikosteroidihoito johtaa lopulta vapauttaa lisäkilpirauhashormonin ja edelleen myöhemmin luun resorptiota. Vaikutukset kortikosteroidit kalsiumaineenvaihduntaan lisäävät myös sen stimuloimalla osteoklastien aktiivisuuden läpi useita humoraalisen välittäjäaineita. Lisäksi kortikosteroidit tiedetään myös tukahduttaa testosteronin miehillä ja estrogeeni naisilla tärkeitä välittäjiä luinen laskeuman.

Maamerkki tutkimus raportoivat Schoon ja työtovereiden [24] tämän vuoden kokouksessa. Tässä tutkimuksessa 272 potilasta, joilla ileocecal Crohnin tauti, satunnaistettiin saamaan joko Pitkävaikutteisuuden budesonidi tai prednisolonia annoksina mukautettu taudin aktiivisuutta. Tutkijat havaitsivat, että steroidi-naiivi käyttävillä potilailla budesonidi menettänyt huomattavasti vähemmän luuta kuin steroidi-hoitamattomilla potilailla käyttäen prednisoloni, erityisesti ensimmäisen puolen vuoden hoidon; Sen jälkeen luukato oli vähäpätöinen molemmissa ryhmissä. Muutokset luun mineraalitiheys ei ollut merkittävää potilailla, jotka ottivat steroideja ainakin 4 viimeisten 6 kuukauden aikana ja potilailla, joilla oli aiemmin käytetty kortikosteroideja. Nämä 2 ryhmää oli jo alemman T-score lähtötilanteessa (-0,9 ja -1,1, vastaavasti). Hoito Pitkävaikutteisuuden budesonidi myös aiheutti huomattavasti vähemmän glukokortikosteroidinen sivuvaikutuksia (yleistä, P = 0,001; kuukasvot, P 0,001; unettomuus, P = 0,011; akne, P = 0,026; ja mustelmia helposti, P = 0,02) kuin prednisoloniin potilailla, joilla Crohnin tautia sairastavalla seurattiin 24 kuukauden ajan.

Samassa tutkimuksessa potilaista [25] Crohnin tauti lähtötilanteessa oli yhteensä 56 murtumien keskuudesta 269 potilasta, jotka olivat arvioitavissa. Steroidiriippuvaiset potilailla oli merkittävästi pienempi keskimääräisen T-pistemäärä (-1,1) verrattuna steroidivapaa potilasta (-0,6). Korkea esiintyvyys nikamamurtumien todettiin steroidivapaa joilla oli aktiivinen Crohnin tauti ja steroidiriippuvaiset potilaalla on levossa Crohnin tauti. Huolimatta suora suhde käyttöikä steroidien käyttöä ja luutiheyden ei ollut korrelaatiota luun mineraalitiheyteen ja esiintyminen murtumia. Tämä havainto viittaa siihen, että muut tekijät voivat lisätä riskiä murtumia potilailla, joilla on Crohnin tauti.

immunomodulaattorit

atsatiopriinia * ja 6-merkaptopuriinin *

Peruste käytön immunomodulators potilailla, joilla on haavainen paksusuolentulehdus ja Crohnin tauti johtuu havaintojen syytetään mekanismeista patogeneesissä IBD. Yleisimmin käytetty immunomodulaattorit ovat atsatiopriini (AZA) ja 6-merkaptopuriini (6-MP). Azathioprine on aihiolääke 6-MP, joka metaboloituu aktiiviseksi lopputuote, 6-tioguaniini. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä aineet ovat tehokkaita indusoimaan ja ylläpitämään remissio potilailla, joilla on Crohnin tauti.

meta-analyysi satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa Vastausten määrä AZA ja 6-MP hoitoon aktiivisen Crohnin tauti on 55%, [26] ja määrä säilyttää remission, kun se on saavutettu on noin 67%. [27] Yksi tärkeä hyöty AZA ja 6-MP tässä ympäristössä on niiden steroidi-säästävä vaikutus. [28] vähäiset tiedot viittaavat siihen muita mahdollisia etuja näiden aineiden, mukaan lukien hallinnointi peräaukon ja fistulous taudista ja ehkäisy leikkauksen jälkeisen uusiutumisen. [29,30]

retrospektiivisessä tarkastelun 55 potilaista tämän vuoden kokouksessa, Blank ja työtovereiden [31] raportoitu havaintoja viittaa siihen, että ennen leikkausta anto 6-MP ei korreloinut enää jatkuva endoskooppinen remissio. Kuitenkin he löysivät alempi kliininen uusiutuminen potilailla, joilla aloitetaan 6-MP ennen leikkausta. Nämä tutkijat siis ehdota 6-MP ennen leikkausta potilailla, jotka ovat läpikäyneet ohut- ja koliikki resektio Crohnin tautia.

Tähän asti ei ole ollut mahdollinen arviointi 6-MP vs AZA. Yrittäessään mitkä aine on enemmän biologisesti, prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tehtiin arvioimaan hyötyosuutta AZA vs 6-MP. [32] Cuffari ja kollegat todennut, että AZA on parantunut hyötyosuus verrattuna 6-MP.

tehokas annokset AZA ja 6-MP käytettäväksi remission induktioon ja kliinisen vasteen potilailla, joilla on IBD ovat epäselviä.

1. N Engl J Med. N Engl J Med. N Engl J Med. N Engl J Med. N Engl J Med.