Krooninen sairaus

tiivistelmä

Eläinkokeet ovat osoittaneet, että puudutus (yhdistettynä tai ilman yleisanestesiaa) olisi vaimentamiseksi kirurginen stressivaste säilyttämällä immuunijärjestelmän toimintaa ja johtaa parempaan pitkän aikavälin tuloksen. Jotta testataan hypoteesia, jonka syöpäpotilailla, joilla oli leikkauksen kanssa epiduraalipuudutuksen (EA) olisi parempi tulos (joko yleiseen eloonjäämiseen [OS] tai toistumisen elinaika [RFS]) kuin ne, jotka olivat yleisanestesiassa (GA), suoritimme tämä meta-analyysi. Etsimällä alan kirjallisuudessa, yhteensä 14 sisältävät tutkimukset 18 osatutkimuksista (seitsemän OS analyysi ja yksitoista RFS analyysi) tunnistettiin ja meta-analysoitu. Oikaistu hazard ratio (t) 95%: n luottamusväli (CI) arviointiin käytettiin vahvuus -alueella. OS, random-vaikutusten mallia käytettiin analysointiin ja osoittivat OS hyötyä hyväksi EA verrattuna GA yksinään (HR = 0,84, 95% CI ,74-+0,96, P = 0,013). Vaikutus analyysi osoitti tulosten luotettavuus. Tarkemmin sanottuna merkittävästi välistä positiivista EA ja parannettu OS havaittiin kolorektaalisyövässä (HR = 0,65, 95% CI 0,43-0,99, p = 0,045). RFS, random-vaikutusten mallia käytettiin analysointiin eikä merkittävää suhdetta RFS hyöty ja EA (HR = 0,88, 95% CI 0,64-1,22, p = 0,457) havaittiin. Lopuksi todettakoon, että meta-analyysin mukaan epiduraalipuudutuksen ja /tai kivunlievitystä saattaa liittyä parempi kokonaiselossaoloaikaa potilaalla on käytettävissä syövän leikkaukseen (etenkin peräsuolen syöpä), mutta se ei tue yhdistyksen välillä epiduraalipuudutuksen ja syövän valvontaa. Tulevien tutkimuksia tarvitaan, onko yhdistyksen välillä epiduraali käyttö ja eloonjääminen on aiheuttava.

Citation: Chen WK, Miao CH (2013) vaikutus puuduttamistekniikka eloonjäämiseen ihmisen syövissä: Meta-analyysi Retrospective ja tulevaisuuden Studies. PLoS ONE 8 (2): e56540. doi: 10,1371 /journal.pone.0056540

Editor: Giovanni Landoni, Università Vita-Salute San Raffaele, Italia

vastaanotettu: 14 marraskuu 2012; Hyväksytty: 10 tammikuu 2013; Julkaistu: 20 helmikuu 2013

Copyright: © 2013 Chen, Miao. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Tämä tutkimus tuetaan avustuksilla Projektiopas Shanghai komitean Science and Technology (2011-2013, 114119a4400). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Useimmat leikkaus tarvitsee menettely anestesian. Lisääminen epiduraalipuudutuksen ja kivunlievitystä yleisen anestesian (jota kutsutaan EA tässä kirjassa) voi olla hyödyllistä verrata yleisanestesiassa (GA) koska epiduraalipuudutuksen voi tarjota parempia leikkauksen jälkeisiä kivunlievityksen, vähentää ilmaantuvuus sivuvaikutuksia, ja vähentää mahdollisuutta esiintymisen immunosuppressiivisten tekijöiden, kuten anestesia-aineiden ja opioidien. [1] – [3] Alueellinen anestesia pitkälti estää neuroendokriinivasteen stressivaste leikkausta estämällä tuovissa hermo siirto pääsemästä keskushermostoon ja aktivoimalla stressivaste ja estämällä laskevasti efferent sympaattisen hermoston, niin vähän opioidit (jos sellaisia ​​on) tarvitaan. [3] Eläinkokeet ovat osoittaneet, että puudutus (yhdistettynä tai ilman yleisanestesiaa) olisi vaimentamiseksi kirurginen stressivaste säilyttämällä immuunijärjestelmän toimintaa ja johtaa parempaan pitkän aikavälin tuloksen. [4].

suurelta, vastakkaiset voimat immuunivalvonnan ja kasvaimen kykyä levitä onko paikallisen uusiutumisen tai etäpesäke ilmenee, jopa, hyvä tai huono selviytymistä. Vähentämällä kirurgisen stressin vasteen ja vähentää merkittävästi altistumista opioidit (vaikka morfiini esittää antiangiogeenisen potentiaali [5]), alueellinen anestesia tekniikoita (useimmissa seikka yhdistettynä yleisanestesiassa) voi estää immuunijärjestelmän toimintaa vähemmän kuin opioidit. Tämän mukaisesti hypoteesin, jotkut, mutta ei kaikki, tutkimukset ovat osoittaneet, että on olemassa yhdistyksen välillä parannettu tuloksia syövän jälkeen leikkauksen ja alueellinen anestesia tekniikoita. [2], [3], [6] – [8] Parantaakseen hypoteesia että epiduraalipuudutuksen ja /tai kivunlievitystä (yhdistettynä tai ilman GA) saattaa liittyä heikentynyt syövän uusiutumiseen jälkeen syöpäsairauksien leikkauksen ja myöhemmin parantaa yleistä selviytymistä, suoritimme tämä meta-analyysi.

Methods

tutkimus tunnistaminen ja Data Extraction

Asiaankuuluvat tutkimukset etsittiin PubMed, Medline, ja Web of Science -tietokannan (päivitetty elokuu-1, 2012) käyttäen seuraavia hakutermejä: ( ”puudutus” tai ”epiduraalipuudutuksen ”tai” yleisanestesia ”tai” puuduttamistekniikka ”) ja (” uusiutuminen ”tai” etäpesäke ”tai” survival ”) ja (” syöpä ”tai” syöpä ”). Vain ne julkaistaan ​​Englanti kieli sisällytettiin; emme määritellä vähimmäismäärä potilaita voidaan sisällyttää meta-analyysi. Joko tiivistelmä tai koko teksti paperi oli oikeutettu. Tällä hakustrategia, 731 papereita tunnistettiin. Tarkistuksen jälkeen niiden otsikot, 135 oli karkeasti tunnistettu olevan mahdollisesti oikeutettuja. Kaikki 135 abstraktit luettiin; jos mahdollisesti oikeutettuja, koko tekstin paperin noudettiin ja lukea. Sisällyttäminen olivat: (i) verrataan vaikutus EA (yhdistettynä tai ilman GA) eloonjäämiseen tai toistumista kanssa, GA syöpä, (ii) takautuva tai ennakoivaa tutkimusta ja (iii) riittävästi käytettävissä tietoja Arvioimme riskisuhde (HR), jossa 95%: n luottamusväli (CI). Aina käytettävissä, poimimamme HR oikaistu muiden ennustetekijöitä tai sekoittavat tekijät kuten useimmat muut tutkimukset viittasivat. [9], [10] Tarkistettu HRS sijaan raakaöljyn outoa suhdeluvut tai suhteelliset riskit saattavat olla luotettavampia heijastaa vaikutus puuduttamistekniikka eloonjäämiseen ihmisen syövissä. Tutkittuaan täydellinen teksti mahdollisesti tukikelpoisten paperit tunnistimme 14 oikeutettuja tutkimuksia tähän meta-analyysiin. Seuraavia muuttujia poimittiin kustakin tutkimuksesta, jos saatavissa: ensin tekijän sukunimi, julkaisuvuosi, syöpä, suunnitelman tyyppi, numerot AE-ryhmän, numero GA ryhmässä, ja HR 95% luottamusväli (CI) hoitotulosten. Tiedot kerättiin itsenäisesti kaksi kirjoittajaa (C.W.K. ja M. C. H.), ja ristiriitaa erotettiin keskustelua. Tutkimuksen laatu arvioitiin käyttäen 9-tähti Newcastle-Ottawa Scale (Newcastle-Ottawa Scale for laadun arvioimiseksi nonrandomized tutkimusten meta-analyysit. Ottawa, Kanada: Dept of Epidemiology ja yhteisön Medicine, University of Ottawa. Http: //www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm. Pääsee 2013 1 tammikuu). Olemme myös seuranneet PRISMA lausuman raportointia järjestelmällisiä arvioita, jotka arvioivat terveydenhuollon interventioita. [11].

tilastolliset menetelmät

Tämä systemaattinen tarkastelu ja meta-analyysi oli suunniteltu, toteutettu ja raportoitu noudattamista laatu- ilmoittamiseen meta-analyysi. [12] Jokaisessa tutkimuksessa HR sen 95% CI noudettiin paperista arvioida yhdistyksen välillä EA ja selviytymisen tuloksia. Heterogeenisyys tutkimuksissa arvioitiin Cochran chi-neliö Q tilastoja ja I-neliö tilastoja, joka määrittää asianmukaisen käytön joko kiinteiden vaikutusten (Mantel-Haenszel menetelmä) tai random-vaikutukset (Dersimonian ja Laird menetelmä) malli. Heterogeenisyys pidettiin joko P-arvo 0,05 tai I-neliö 25%. [13] Mahdollista julkaisu bias tutkittiin visuaalisesti suppilon piirtämällä In [OR] vastaan ​​sen keskivirhe (SE), ja epäsymmetria testattiin Egger testi. Osoitimme myös meta-analyysitulokset kerrostamiselintä syövän ja suunnittelutyypin. Influence analyysi (herkkyysanalyysi) suoritettiin jättämällä kunkin tutkimuksen löytää mahdollisia harha. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen Stata /SE versio 10.0 (Stata Corporation, College Station, TX).

Tulokset

Perustuntomerkit

kirjallisuudesta vuokaavio näytetään kuviossa 1. Havaitsimme 14 oikeutettuja tutkimuksia tämän meta-analyysi [2], [3], [6] – [8], [14] – [22] (taulukko 1), joka koostuu noin 35000 tapausten GA ryhmä ja noin 12000 tapauksia AE-ryhmän. Oli kaksi tutkimuksen loppupisteet: yksi oli kokonaiselossaoloaika (OS) ja toinen oli uusiutumista-elinaika (RFS). RFS laskettiin leikkauksen ensimmäinen esiintyminen sairauden etenemisen tai uusiutumisen vuoksi ensisijainen syöpä; OS laskettiin leikkausta kuolema mistä tahansa syystä.

EA, epiduraalipuudutuksen; GA, yleisanestesiaa.

Mitä käyttöjärjestelmä, oli seitsemän osatutkimuksista mukana, [6], [14] – [17] ja neljä heistä osoitti merkittävää suhdetta parannettu OS ja EA. [6], [14], [15], [17] Viisi sub-tutkimukset olivat suhteessa paksusuolen tai peräsuolen syöpä.

Mitä RFS, 11 osatutkimuksista mukaan lukien yli viisi syöpien ( rinnan, eturauhasen, peräsuolen, kohdunkaulan, munasarjasyövän, maksasyövän, jne.), otettiin mukaan meta-analyysi. [2], [3], [7], [8], [16] – [22] alkuperäinen tulokset sekoitettiin, joista neljä raportoitu positiivinen yhteys EA ja parantaa RFS.

Association välillä EA ja OS

ei ollut merkittävää Tutkimusten välisten heterogeenisuus (taulukko 2) HRS OS ( heterogeenisyys khiin neliö = 11,9, P = 0,063, I-potenssiin = 49,8%) ja cut-off of I-potenssiin 25%, joten random-vaikutusten mallia käytettiin analysointiin ja osoittivat OS hyötyä puolesta EA verrattuna GA yksinään (HR = 0,84, 95% CI 0,74-0,96, p = 0,013; kuvio 2A). Samanlainen tulos tuottamia sulkeminen tulosten Cummings n tutkimus (HR = 0,77, 95% CI 0,61-0,97, p = 0,024; kuvio 2B), mikä oli suurin otoksen koosta ja voi hallita meta-analyysitulokset. Mitä pidemmälle vaikutus analyysi osoitti myös kestävyydestä meidän tuloksia. Koska viisi [6], [14], [17] seitsemästä tutkimukset koskien peräsuolen syövän, me sitten suorittaa meta-analyysi erityisiä paksusuolen tai peräsuolen syöpä (taulukko 2). Se osoitti välistä positiivista EA ja parannettu OS (HR = 0,65, 95% CI 0,43-0,99, p = 0,045). Kun meta-analyysi suoritettiin rakennetyyppiä, positiivinen yhdistys oli todennäköisemmin havaittu retrospektiivinen tutkimuksissa (HR = 0,86, 95% CI 0,75-0,97, p = 0,019).

Kuvassa 2A ( yleisestä selviytyminen analyysi) ja 2C (uusiutumisen-elinaika-analyysi), kukin tutkimus osoittaa pisteen arvio riskisuhde (HR) (koko neliö on verrannollinen painoon kukin tutkimus) ja 95%: n luottamusväli välein (CI) varten HR (laajennetaan riviä). Kuva 2B ja 2D esittävät vaikutus yksittäisten tutkimusten yhteenvedossa HR. Pystyakseli osoittaa yleistä HR ja kaksi pystysuoraa akselia osoittavat sen 95% CI. Joka ontto pyöreä osoittaa yhdistettyjen HR kun vasen tutkimus on jätetty pois tässä meta-analyysi. Molempiin päihin jokaisen katkoviivalla edustavat kunkin 95% CI.

Association välillä EA ja RFS

Ei ollut merkittävää Tutkimusten välisten heterogeenisuus tuntiin RFS ( heterogeenisyys khiin neliö = 88,0, P 0,001, I-potenssiin = 88,6%), joten random-vaikutusten mallia käytettiin analysointiin eikä yhdistyksen välillä RFS ja EA havaittiin (HR = 0,88, 95% CI 0.64- 1,22, P = 0,457; kuvio 2C). Samanlainen Tulokset tuottamia syrjäytyminen tulokset Cummings n tutkimuksesta suurimman otoskoko, ja vaikutus analyysi osoitti myös vertailukelpoisia tuloksia (kuvio 2D). Alaryhmäanalyyseissa tehtiin peräsuolen syöpä (tutkimusnumero = 3 [8], [17], [19]) ja eturauhassyöpää (tutkimusnumero = 3 [2], [7], [20]). Jälleen mitään merkittävää yhdistyksen välillä EA ja parantaa DFS havaittiin.

Julkaisu Bias

Joko graafinen tarkastus suppilon tonttien tai määrällinen arviointi peräisin Egger testi osoitti ole julkaistu puolueellisuudesta OS (P = 0,241, kuvio 3A) ja DFS (P = 0,480, kuvio 3B).

Kuva 3A ja 3B esittävät Begg n suppilo tontit sisältämien tutkimusten meta-analyysi kokonaiselossaoloaika ja uusiutumista elinaika, vastaavasti. Pystyakselilla log [HR] ja vaaka-akseli merkitsee keskivirhe log [HR]. Vaakasuora viiva ja viistot viivat suppiloon juoni edustavat yhteenveto HR ja odotetaan 95% CI tietyn keskivirhe, tässä järjestyksessä. Alue kunkin ympyrän edustaa panos tutkimuksen yhdistettyjen OR.

Keskustelu

Tässä meta-analyysi, tulokset viittaavat siihen, edullinen vaikutus epiduraali käytettäväksi OS jälkeen syöpä, erityisesti peräsuolen syövän. Meidän havainnot yhdistettiin meta-analyysissä ovat yhdenmukaisia ​​useimmat, mutteivät kaikki, tulokset tällä hetkellä saatavilla kirjallisuudesta. Kuitenkin epiduraali käyttö ei heikentävät entisestään toistuminen tapahtumien syöpä.

meta-analyysi osoittaa, että epiduraalipuudutuksen ja /tai kivunlievitystä saattaa liittyä parempi OS potilailla, joilla on käytettävissä syöpä (erityisesti peräsuolen syöpä) leikkauspotilaiden . Vuonna Surveillance, Epidemiology, ja Lopputulokset (SEER) -pohjaisen tutkimuksessa suurin näytekoko, tutkijat osoittivat merkittävästi suotuisan vaikutuksen epiduraali käytettäväksi kuolleisuusriskiä jälkeen peräsuolen syöpä resektio. [17] Nämä havainnot olivat kuitenkin toisin kuin mahdolliselle MASTER tutkimus, jossa ehdotettiin eroa OS välinen osajoukkojen leikkauspotilaiden vatsan syöpäsairauksia. [16] Lisäksi raportit syöpä, meta-analyysit satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa ja väestöpohjaiset kohorttitutkimukset muita leikkauksia ovat myös osoittaneet, että selkäydinkanavaan anestesia saattaisi vähentää kuolleisuutta sekä muita vakavia komplikaatioita verrattuna yleisanestesiassa. [23] – [26] merkittävä vaikutus epiduraali käytettäväksi vähensi kuolleisuutta voi olla sopusoinnussa teorian että tukahduttaminen immuunipuolustusmekanismienkin leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen. [27] Muita mahdollisia selityksiä sisältää stressin vastaus, hemodynamical tekijät, kipu, ja hengityselinten hyödyntämistä. Immuuni kompromissi voisi vaikuttaa leikkauksen tartuntojen määrä, paranemista, hoitovaste, sekä nopeus ja laajuus kasvain levittämisestä leikkauksen aikana. Lisäksi anestesia ja kirurgisten on raportoitu tukahduttaa luonnollisen tappaja (NK) ja T-solujen aktiivisuuden ja muiden immuunijärjestelmän toimintoja pari päivää. [28] – [30] Lisäksi EA on parempi kuin GA siirtämällä Th1 /Th2-tasapainoa kohti Th1, mahdollisesti hyötyvät maksasyövän potilaiden edistämällä kasvaimen vastaisen Th polarisaatio. [31] säilyttäminen immuunitoimintojen on tullut strategia parantaa lopputulosta ja viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että valitaan terapeuttiset aineet tai menetelmiä, jotka tuottavat jatkuvaa lisäämistä tai eivät vähenee immunologista toiminto johtaisi parempaan kliiniseen tulokseen.

Kuten edellä mainittiin, koska immuuni valvonta on ensisijainen tekijä syövän etenemisessä, on loogista oletuksen, että toimet, joilla pyritään vähentämään altistumista immunosuppressiivisten tekijöiden laskisi potilaan toistuminen jälkeen mahdollisesti parantava syöpä resektio. Tutkimuksessamme, mutta tämä on ollut vaikea osoittaa. Analyysimme ei havaittu yhteyttä epiduraali käytön ja syövän uusiutumiseen, vaikka Alaryhmäanalyysissa paksusuolen tai eturauhassyöpä. Näyttää siltä, ​​että kuolleisuuden väheneminen ei todennäköisesti vahvasti sidoksissa syövän valvontaa. Olipa kielteinen edustaa todellista yhdistys tai alimitoitettu suhde (rajallisuuden vuoksi tutkimuksen numero) jää nähtäväksi. Yhdessä tulokset viittaavat siihen, että vaikutus epiduraali kivunlievitystä syövän uusiutuminen on vähäinen ainakin. Toisin sanoen, vaikka epiduraali käyttö leikkauksen aikana saattaa vaikuttaa lopullinen kuolleisuus, olisi monia tekijöitä kiinteästi vaikuttavat lopputulokseen ja vähenemiseen syövän uusiutumiseen ei näytä olevan pääasiallinen mekanismi, jonka EA toimii.

Joitakin rajoituksia olisi ilmoitettava. Ensinnäkin meidän meta-analyysi rajoittaa nonrandomized ja retrospektiivinen luonne mukana tutkimuksissa. Toiseksi, olisi muita ennustetekijöiden ei valvota meta-analyysi. Erot eri kirurgisia tekniikoita vaihdellen potilasryhmät, muutokset määrittelyssä toistuminen, ja vaikeuksia pitkän aikavälin seurannassa kaikki haittaavat lopullisia johtopäätöksiä. Kolmanneksi, eri syöpätyyppien (välillä ja sisällä syöpätyyppeihin) ovat erilaiset tuumoribiologiassa, ovatko johtopäätös sopii kaikkiin syöpätyyppeihin on tuntematon. On vain yksi tutkimus joidenkin syöpien, kuten rintasyövän ja hepatosellulaarinen karsinooma. On vielä liian aikaista vetää johtopäätös näitä syöpiä. Lisäksi olemme mukana vain julkaistut tutkimukset Englanti kielellä ja toisi niin kutsuttu ”Englanti kieli bias”, jotka voivat vähentää tarkkuutta yhdistetyn arvioita hoidon vaikutuksista; Tämä ongelma on kuitenkin olemassa useimmissa julkaistut meta-analyysi ja systeeminen tarkastelu.

Johtopäätöksenä meidän meta-analyysin mukaan epiduraalipuudutuksen ja /tai kivunlievitystä liittyy parantunut kokonaiselossaoloaikaa potilaalla on käytettävissä syövän leikkauspotilaiden. Tuloksemme eivät tue yhdistyksen välillä epiduraalipuudutuksen ja syövän uusiutumiseen. Tulevien tutkimuksia tarvitaan, onko yhdistyksen välillä epiduraali käyttö ja eloonjääminen on aiheuttava.