Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Sydäntapahtumat (CE) ovat kaikkein vakavimpia jälkivaikutukset seuraavat lapsuusiän syövän hoitoon. Laatia tarkat riski arvioita esiintyminen CE on tärkeää, että ne on luokiteltu pätevä ja johdonmukaisesti, erityisesti kansainväliset tutkimukset. Siksi kehittäneet data-louhinta muodon ja joukko vuokaaviot palkkaluokkaan CE ja testasivat pätevyys ja yhdenmukaisuus tämän lähestymistavan sarjassa potilaista.

Methods

Yhteinen terminologia Kriteerit Haitallisia Tapahtumat versio 3.0 ja 4.0 käytettiin määrittelemään CE. Neljäkymmentä potilasta valittiin satunnaisesti kohortin 72 koehenkilöillä, joilla tiedetään CE jotka oli porrastettu lääkäri aikaisemmalle tutkimus. Sen todentamiseksi, että uusi menetelmä on voimassa asianmukaisia ​​luokittelua, joka ei lääkärin arvostellaan CE käyttämällä uutta menetelmää. Arvioidaan johdonmukaisuus luokittelu, sama kaavioita luokiteltiin uudelleen kaksi muuta kuin lääkärit, yksi sai lyhyen johdannon ja yksi sai laajaa koulutusta uuden menetelmän. Laskimme painotettu Kappa tilastojen määrällisesti välisen tarkkailija sopimukseen.

Tulokset

välinen tarkkailija sopimus oli 0,92 (95% CI 0,80-1,00) voimassaoloa, ja 0,88 (,79-0,98) ja 0,99 (0,96-1,00) yhdenmukaisuus lopputulokseen arvioijien oli lyhyt johdanto ja laajaa koulutusta, vastaavasti.

Johtopäätökset

äskettäin kehitetty standardoitu tapa grade CE tietojen avulla lääketieteen kirjaa on osoittanut erinomaisia ​​pätevyys ja yhdenmukaisuus. Tutkimus osoitti, että menetelmää voidaan asianmukaisesti soveltaa tutkijoiden ilman lääketieteellistä taustaa, kunhan he saavat riittävästi koulutusta.

Citation: Feijen E (AM, van der Pal HJ, van Dalen EY, Mulder RL, Bardi E, Kuehni C, et al. (2014) Uusi menetelmä helpottaa voimassa ja johdonmukaisia ​​Arvostelu sydäntapahtumien Childhood Cancer Survivors käyttäminen potilastiedot. PLoS ONE 9 (7): e100432. doi: 10,1371 /journal.pone.0100432

Toimittaja: Robert S. Phillips, University of York, Yhdistynyt kuningaskunta

vastaanotettu: 29 tammikuu 2014, hyväksytään: toukokuu 27, 2014; Julkaistu: 09 heinäkuu 2014

Copyright : © 2014 Feijen ym. Tämä on avoin-yhteys artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Taloudellinen tuki tässä tutkimuksessa annettiin osittain a: avustusta PanCare Lapsuus ja nuorten Cancer Survivor hoito ja seurantatutkimukset Consortium (EU-Grant sopimus numero 257505) ja Sveitsin Cancer League (KLS-02783-02 -2011). Rahoitussopimuksen varmistanut tekijöiden riippumattomuuden suunnittelussa Tutkimuksen aineiston tulkinnassa, kirjoittaminen, ja raportin julkaisemista.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Koska paraneminen hoito-ja uusia hoitomuotoja eloonjäämisen lapsuudesta syöpä on tällä hetkellä noin 80% [1]. Luontainen parantavat etenkin lapsuudessa syövän selviytyminen on kasvava väestö lapsuuden syövän sairastaneet (CCS). Kuitenkin noin 75% eloonjääneitä on vähintään yksi myöhään haittavaikutuksia (esim. Hormonitoimintaa, neurologisia tai psykososiaalinen myöhään haittavaikutuksia) aiheuttama syövän hoitoon [2]. Tieto esiintyvyys ja riskitekijät tietyn myöhään haittavaikutuksia on tärkeää, sillä se edistää optimaalista jatkohoidon eloonjääneitä ja suosituksia vähemmän myrkyllisten hoitojen tulevaisuuden lapsuusiän syöpäpotilaille. Usein myöhään vaikutukset sisällä CCS ovat sydäntapahtumien (CE), kuten sydämen vajaatoiminnan, iskemian, perikardiitti, läppäsairaus ja rytmihäiriöitä, jotka kaikki aiheuttaa pitkäaikaisia ​​sairastuvuus ja varhainen kuolleisuus [3], [4]. Mediaanin seuranta-ajan yli kolmetoista vuotta, kumulatiivinen ilmaantuvuus oireinen sydämen vajaatoiminta on 1,7-2%, iskemia 0,44-0,7%, perikardiitti 0,14-1,3%, läppäsairaus 0,44-1,6% ja rytmihäiriöt 0,66% [3 ], [5].

merkittävä rajoitus nykyisessä tutkimuksissa CE on epäyhtenäisesti tulos määritelmiä kyseisistä tapahtumista. Määritelmät vaihtelevat tutkimusryhmien välillä; jopa ne samassa maassa. Lisäksi CE usein luokiteltava useat lääkärit (eri erikoisuuksia), joka perustuu asiantuntijalausuntoon, ja ilman selkeää luokittelua protokollan [3], [5] – [8]. Esimerkiksi aiemmassa tutkimuksessa van der Pal et al. [3] kaksi kirjoittajaa (molemmat lääkärit) arvostellaan CE käyttäen Kriteerit haittatapahtumat (CTCAE) version 3.0 (sydämen vajaatoiminta, iskemia, perikardiitti, läppäsairaus ja rytmihäiriö arvosana 3-5) neuvoa kardiologin kun epävarma [3]. Toisaalta, Mulrooney et ai. [5] käytetään itse ilmoitettu CE. Survivors kysyttiin, ovatko he koskaan kertonut lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen, että heillä on, tai on ollut, CE (ts sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, läpän poikkeavuudet tai perikardiaalinen sairaus). Tässä tutkimuksessa vakavuudesta CE ei voitu muodostaa. Siksi epäyhtenäisesti tulos määritelmien CE tekee mahdottomaksi verrata tuloksia jo tehtyjä tutkimuksia ja tiivistää todisteita, mikä vaikeuttaa tehdä suosituksia kliinistä käytäntöä. Lisäksi Atkinson et al. [9] osoittivat, että sopimus eri kliinikoiden raportoidessaan haittatapahtumia on ”kohtalainen” parhaimmillaan, vaikka selkeä lopputulos määritelmät (eli CTCAE) käytetään. Tämä tutkimus osoittaa, että jopa yhtenäinen tulos määritelmät CE eivät riitä ja että tarvitaan selkeä luokittelu protokollaa.

Tällä hetkellä suuri yleiseurooppalainen on käynnistetty tutkimus; PanCareSurFup (PanCare Lapsuus ja nuorten Cancer Survivor hoito ja seurantatutkimukset (PCSF)). Yksi tärkeimmistä tavoitteista PCSF on tunnistaa CCS jotka ovat kehittäneet oireenmukaista CE. Seitsemän eri Euroopan maissa (Iso-Britannia, Ranska, Italia, Sveitsi, Slovenia, Unkari ja Alankomaat) edistää sydämen tietoja tämän tutkimuksen ja ilmaantuvuutta ja absoluuttinen riski sydänsairauteen keskuudessa 5 vuoden CCS määritetään. Lisäksi sisäkkäisiä tapauskontrollitutkimuksessa ryhdytään tutkimaan luonteesta annos-vaste-suhde kumulatiivinen annos erityisiä syöpälääkkeet, kumulatiivinen annos säteilytyksen, ja riski CE. Tulos arvioijat on erilaisia ​​erikoisuuksia, eli lääkärit ja ei-lääkärit (esim. Data johtajia tai tutkimus sairaanhoitajat). Analysoinut riittävästi tietoja eri maissa CE on porrastettu ja validoitu yhdenmukaisesti kaikkialla Euroopassa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli testata pätevyyttä ja johdonmukaisuus äskettäin kehitetty data-louhinta muoto yhdessä vuokaavion palkkaluokkaan CE ryhmässä CCS, joiden tiedetään CE.

Methods

Tutkimuskanta

sisältyvät CCS kanssa aiemmin määritellyn oireenmukaista CE päässä kohortti kuvattu van der Pal et al. 2012 [3]. Tämä ryhmä koostui 1362 5 vuoden CCS joilla oli diagnosoitu lapsuusiän syöpää Emman Children Hospital /Academic Medical Center tammikuun 1966 tammikuuta 1996 Seitsemänkymmentä kaksi eloonjääneet epäillään oireenmukaista CE seurannan aikana. Huolellisen tarkastelun neljäkymmentä kaksi potilasta koodattiin oireinen CE (CTCAEv3.0 laatu ≥3) ja 30 potilasta koodattiin oireeton CE (CTCAEv3.0 grade ≤2). Meidän poliklinikka seurantaa hoidon jälkeen lapsuusiän syöpää tarkasteli Institutional Review Board on Academical Medical Center Amsterdamissa, ja tutkimus katsotaan potilaan hoitoa ja oli siten vapautettu että eettistä hyväksyntää. Koko potilaan hoitoa, osti tuloksia käytetään tieteelliseen tutkimukseen arvioida huolellisesti. Lisäksi CCS antoi tietoon perustuva suostumus tietojen keruu potilastietoja. Potilastietoja olivat anonymisoituja ja de-tunnistettu ennen analyysiä.

Uusi menetelmä: data-louhinta muoto /vuokaavio menetelmästä CE

kehittänyt standardoidun data-uutto muodossa (katso SI 1) , joukko vuokaaviot (yksi kutakin CE eli sydämen vajaatoiminnan, iskemian, perikardiitti, läppäsairaus ja rytmihäiriön, katso SI 1), manuaalinen taustatietoja ja koulutusta esitys. Menetelmä on kehitetty erottamaan CE luokan ≤2 ja asteen 3, 4 ja 5. Grade ≤2 on pääasiassa oireettomia. Menetelmä koostuu kahdesta vaiheesta; 1) uuttamalla kaikki asiaankuuluvat tiedot saatavilla potilastiedot, kyselyn (potilas tai lääkäri) tai haastattelu saatujen yksittäisten tietojen poiminta lomake ja 2) luovutus arvosanan CES käyttäen sopivaa vuokaavio. Kuviossa 1 vuokaavion sydämen vajaatoiminta on esitetty esimerkkinä. Jokainen vuokaavio on rakennettu samalla tavalla; vaihekaavio ja selkeyttää tekstiä lohkot. Käytimme yhdistelmä CTCAEv3.0 ja CTCAEv4.0 määritelmät CE: iden (katso taulukko 1). Lisäksi data-louhinta muoto ja vuokaaviot kirjoitimme manuaalinen, kuten taustatietoa eri CE, ja laaja selvitys käytöstä menetelmän (katso File S1, taulukko S1, kuva S1-S5). Lopuksi tulos arvioijien osallistui esitys (katso esitys S1) selittää menetelmän yksityiskohtaisemmin esimerkkien avulla.

1a. Ensimmäinen kysymys on

”Oireet

1?”

, ”Numero 1” viittaa lohkoon 1 alla askel kaavio, tässä lohkossa sydämen vajaatoiminnan oireita on esitetty, joten käyttäjä tietää, mitkä oireet voivat esiintyä ; Kun vastaus on ”EI”. 1b. Onko

”EF 40% -20% tai FS 15%”

YES asteen 3 sydämen vajaatoiminta. NO asteen ≤2 sydämen vajaatoiminta. Kun vastaus on ”KYLLÄ” Mene kysymykseen ”Vasteena interventio

2?” 2. Kysymys

”Responsive interventioon

2?”

, Lohko 2, jossa yhteisiä interventioita sydämen vajaatoiminta ovat esitetty; Kun vastaus on ”EI” 4. asteen sydämen vajaatoiminta. Kun vastaus on ”KYLLÄ” asteen 3 sydämen vajaatoiminta. Kun se on ”tuntematon” siirry kysymykseen ”

Laite

3, hengenvaarallisia seurauksia

4 tai sydämensiirto?”

. 3. Kysymys ”Laitteen

3, hengenvaarallisia seurauksia

4 tai sydämensiirto?”, Lohko 3 alla vaihe kaavio, tässä lohkossa laitteissa käytetään hoitoon sydämen vajaatoiminta on esitetty. Lohkossa 4 hengenvaarallisia seuraukset liittyvät sydämen vajaatoiminta esitetään; Kun vastaus on ”EI” asteen 3 sydämen vajaatoiminta. Kun vastaus on ”KYLLÄ” 4. asteen sydämen vajaatoiminta. Viite. [10], [11]. ICD-10 = kansainvälinen luokitus taudin version 10. EF = ejektiofraktion. SF = lyhentäminen murto. CRT-P tai D = sydämen resynkronisaation hoito sydämentahdistin tai defibrillaattori. ICD = implantoitavia cardioverse defibrillaattori. LVAD = vasemman kammion apuväline.

voimassaolo ja johdonmukaisuus tietojen louhinta muoto /vuokaavio menetelmästä CE

Kuvassa 2 menetelmän testaamiseksi pätevyys ja yhdenmukaisuus on kaavamaisesti esitetty.

voimassaolo uuden menetelmän testattiin vertaamalla CE luokittelu tulos lääkärin neljänkymmenen satunnaisesti valitun potilaita seitsemänkymmentä kaksi CCS edellisestä tutkimuksen [3], kanssa uutta luokkaa tulos käyttäen data-louhinta muoto /vuokaavio menetelmän luokitellaan ei-lääkäri. Tämä ei-lääkäri oli mukana kehittämässä uuden menetelmän, mutta voidaan pitää muuna kuin lääkäri, joka oli saanut laajaa koulutusta.

johdonmukaisuus uuden menetelmän testattiin vertaamalla luokittelu ei-lääkäri mukana kehittämässä uutta menetelmää arvosteluun kahdella muulla lääkärit, joista yksi joka oli saanut lyhyen johdannon menetelmän, joka perustuu alla oleva teksti vuokaavioiden, ja toinen oli saanut laajaa koulutusta uuden menetelmän avulla täysin manuaalinen ja esityksen esimerkin tapaustutkimuksen. Ensimmäisessä johdonmukaisuus testi vertasimme arvosteluun kuin lääkäri mukana kehittämässä menetelmän kanssa arvosteluun kuin lääkäri, joka sai ainoastaan ​​lyhyt johdanto. Toisessa johdonmukaisuus testissä vertasimme arvosteluun kuin lääkäri mukana kehittämässä menetelmän kanssa arvosteluun kuin lääkäri, joka sai laajaa koulutusta. Näin pystyimme testaamaan luotettavuutta uuden menetelmän sekä lisä- arvo laajaa koulutusta. Ensimmäinen johdonmukaisuus testi osoittaa jos menetelmä omasta riittää johdonmukainen arvosteluun sydäntapahtumia. Vertaamalla tulokset ensimmäisen johdonmukaisuuden testin kanssa toisen johdonmukaisuuden testissä voimme määrittää lisä- arvon laajaa koulutusta. Ei-lääkärit sokaisi tuloksille lääkärin ja muiden lääkäreiden.

Data louhinta

Tarvittavat tiedot otettiin lääkärin kaavioita. Lääketieteellisen kaavioita oli helposti saatavilla, koska ne olivat jo kerätty tutkimuksessa van de Pal et al. [3]. Kunnolla arvosana CE tietoa toivottiin oireisiin, diagnostiset testit, lääkitys ja leikkaus. Tavoitteena oli saada täydelliset tiedot kaikista niistä aiheista kullekin CE.

Tilastollinen

Voit selvittää sopimuksen eri lopputulokseen arvioijien laskimme painotettu Kappa [12], [13] . Painotettu Kappa käytetään, kun on olemassa useita määräsi laadut ja lasketaan seuraavan kaavan mukaan: (todennäköisyys havaitun ottelut – todennäköisyys odotettu ottelut) /(1 – todennäköisyys odotettavissa ottelua). Erimielisyyksiä painotetaan niiden potenssiin etäisyyden täysin yksimielisesti. R avulla laskettiin painotetun Kappa ja 95%: n luottamusväli [14]. Arvot Kappa 0,40 0,59 niiden katsotaan heijastavan oikeudenmukaisen sopimuksen, välillä 0,60 ja 0,74 pohtimaan hyvän sopimuksen ja 0,75 tai enemmän heijastaa erinomainen sopimus [15].

Tulokset

tutkimuspopulaatio

mediaani-ikä neljänkymmenen henkilöiden (18 naarasta), oli 9,9 vuotta (vaihteluväli 0,6-17,2) aikaan syövän diagnoosia ja 31,1 vuotta (vaihteluväli 13,5-46,4) aikaan seuraavat up, jossa mediaani seuranta-aika 21,6 vuotta (vaihteluväli 5,1-36,1), koska diagnoosi. Viisitoista aiheista (37,5%) oli saanut antrasykliinejä yksin, kymmenen koehenkilöä (25%) sädehoito joihin sydämen alueelle ja yksitoista potilailla (27,5%) antrasykliinit ja sädehoito, johon sydämen alueelle. Neljä koehenkilöä (10%) ei ollut saanut mitään tiedossa sydäntoksisia hoitoa. Yhdeksäntoista aiheista (47,5%) oli diagnosoitu sydämen vajaatoiminta (luokka ≤2 n = 6, 3. asteen n = 8, 4. asteen n = 2, luokka 5 n = 3) ensimmäisenä esiintyvä CE, kolme koehenkilöä (7,5%) ja iskemia (aste 3 n = 2, luokka 4 n = 1), yksi aihe (2,5%) ja perikardiitti (aste 4 n = 1), neljäntoista koehenkilöä (35%) läppäsairauteen (luokka ≤2 n = 11, luokan 3 n = 2, luokka 4 n = 1) ja kolme aihe (7,5%) ja rytmihäiriöitä (arvosana ≤2 n = 1, luokka 3 n = 2).

voimassaolo ja johdonmukaisuus tietojen louhinta muoto /vuokaavio menetelmästä CE

tulokset pätevyyden testin on esitetty taulukossa 2. välinen tarkkailija sopimus vertailusta arvosteluun tärkeimpien ei-lääkäri ja arvosteluasteikko lääkärin edellisessä tutkimuksessa [ ,,,0],3] oli 0,92 (0,80-1,00). Kolme CE luokiteltiin eri: kaksi niistä luokiteltiin luokan 3 mukaan muiden kuin lääkäri ja laatuluokkana ≤2 edellisessä tutkimuksessa [3]. Kolmas CE luokiteltiin eri epätäydellisestä potilastietoja.

tulokset kaksi johdonmukaisuuden arvioinnit on esitetty taulukossa 3 ja 4. välinen tarkkailija sopimuksen välisestä vertailusta ei-lääkäri mukana kehittämiseen uuden menetelmän ja tulokset kuin lääkäri, joka sai vain lyhyt johdanto menetelmä oli 0,88 (0,79-0,98). Kahdeksan CE luokiteltiin eri (taulukko 2b), mutta aina viereisen vakavuuden luokkaan.

välinen tarkkailija sopimuksen välisestä vertailusta ei-lääkäri mukana kehittämässä uutta menetelmä ja tulokset kuin lääkäri, joka sai laajaa koulutusta uuden menetelmän avulla edellä mainitut oppaat ja esitys oli 0,99 (0,96-1,00). Vain yksi CE luokiteltiin eri tavalla (taulukko 2c).

Keskustelu

Tämä tutkimus osoittaa, että uusi standardoitu menetelmä luokittelua CE CCS tietokoneavusteisin louhinta muodon ja joukko vuokaaviot on pätevä ja johdonmukainen. Satunnaisessa tunnetuista tapauksista johti muunnelma CE lukien erilaiset diagnoosit ja eri vakavuus; Siksi kaikki viisi vuokaavioiden testattiin tässä nykyisessä tutkimuksessa. Tällä menetelmällä ei-lääkärit voivat pisteet CE tarkalla tavalla. Kuitenkin parhaat tulokset ei-lääkäreiden saavutettiin kun laajaa koulutusta annettiin. Ei kaikki olennaiset tiedot uutettiin kuin lääkäri, joka sai vain lyhyt johdanto Menetelmän tuloksena on alempi välisen tarkkailija sopimukseen. Ei-lääkäri, joka sai vain lyhyt johdanto Menetelmän oli myös vähän tietoa CE. Mikään edellisistä tutkimuksista keskitytään CE jälkeen syövän hoidossa oli käyttänyt standardoidun menetelmän määrittelyn tulosten kuvattu tässä paperissa. Uutto muoto kuvataan hyvin yksityiskohtaisesti, mitä tietoja on välttämätöntä luokalla CE. Tämä tieto voi usein olla peräisin testitulosten tai kirjaimia, joita on helppo tulkita. Siksi vahvuus menetelmä on, että sijoitetun aikaa hakemiseen tarvittavat tiedot arvostelusta CE on minimaalinen.

rajoituksena tämä nykyinen tutkimus on, että vaikka data-uutto /vuokaavio menetelmää voidaan käyttää useiden tietotyyppien (esim kyselylomake, haastatteluja tai tietoja lääkäreille), nykyinen tutkimus vain validoitu menetelmä avulla lääketieteellisen kaavioita. Tämän tutkimuksen halusimme vahvistaa periaatteessa, että data-louhinta muoto /vuokaavio menetelmä on pätevä ja johdonmukainen tapa luokittelu CE. Täydellisyys lääketieteen kaavioita, verrattuna muihin tietolähteet, voidaan pitää hyötyä tähän tarkoitukseen. Ulkoinen pätevyyttä Tämän tutkimuksen tulosten ei ole vielä testattu muissa laitoksissa.

PanCareSurFup on suuri yleiseurooppalainen tutkimus, joista yksi tärkeimmistä tavoitteista on kerätä oireenmukaista CE. Perustuu havaintojen uskomme, että data-louhinta muoto /vuokaavio menetelmää voidaan turvallisesti käyttää johdonmukaisesti arvosana CE, sekä eri Euroopan maissa. Nykyinen menetelmä on kehitetty CE, mutta CTCAE on käytettävissä haittavaikutusten eri elinjärjestelmien. Samanlaista menetelmää voitaisiin kehittää eri muihin elimiin järjestelmiä, joita voitaisiin sitten soveltaa tutkimusyhteistyöhön.

Olemme päätellä, että uuteen menetelmä on kelvollinen ja johdonmukaisesti palkkaluokkaan CE. Tätä menetelmää voidaan käyttää arvioijien eri lääketieteellisen taustan, edellyttäen, että ne saavat asianmukaista opetusta siitä menetelmästä, jota varten oppaan ja esitys on saatavilla.

tukeminen Information

Kuva S1.

Vuokaavio Sydämen vajaatoiminta.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s001

(TIF) B Kuva S2.

Vuokaavio Iskemia.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s002

(TIF) B Kuva S3.

Vuokaavio Perikardiitti.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s003

(TIF) B Kuva S4.

Vuokaavio läppäsairaus.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s004

(TIF) B Kuva S5.

Vuokaavio rytmihäiriöt.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s005

(TIF) B Taulukko S1.

Extraction muodossa. Kaikki tämä tieto pitäisi käyttää arvostelusta sydäntapahtumaan, avulla vuokaavion.

Doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s006

(DOC)

Tiedoston S1.

Manual tekstiä myös taustatietoa eri CE, ja laaja selitys menetelmän käyttöä.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s007

(DOC)

esittely S1.

Training esitys.

doi: 10,1371 /journal.pone.0100432.s008

(PPS) B

Kiitokset

Kirjoittajat kiittää muita kuin lääkäreitä (NPE ja NPB); I. Lange en B.G.K. Niemeijer (Emma lastensairaalassa /Academic Medical Center Amsterdam, Alankomaat) apua arvostelusta CE. Kirjoittajat myös kiittää M. Brown muokkausta varten artikkeli. Lopuksi kirjoittajat kiittää PanCare Lapsuus ja nuorten Cancer Survivor hoito ja seurantatutkimukset Consortium.