Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

End-of-life syöpäpotilaiden yleisesti saada enemmän kuin yhden tyyppinen vahva opioidi. Kolmivaiheinen kipulääke tikkaat osana Maailman terveysjärjestön (WHO) ei anna ohjeita useita opioidien määräämiseen ja on vähän epidemiologisista tiedoista tiedottaa käytännössä. Tutkimuksen tavoitteena on tutkia ajan trendi tällaisista tapauksista, ja siihen liittyvistä tekijöistä.

Methods

Vahva opioidi määrättäessä kolmen viimeisen elinkuukauden aikana syöpäpotilaiden poimittiin General Practice Research Database (GPRD). Lopputulos muuttuja oli useita eri tyyppejä määrätty kuin pelastus opioideja (1 vs 2-4, kutsutaan monimutkainen tapaus). Associated tekijöitä arvioitiin käyttämällä yleisyys suhteet (PR) johdettu monimuuttuja log–binomiaalimallin korjattuna kokosi vaikutukset ja mahdolliset sekoittavia muuttujia.

Tulokset

Kaiken kaikkiaan 26,4% (95% CI: 25,6 -27,1%) ja 13,427 syöpäpotilailla (keuhko 41,7%, peräsuolen 19,1%, rintojen 18,6%, eturauhasen 15,5%, pään ja kaulan 5,0%) oli monimutkaisia ​​tapauksia. Monimutkaisissa tapauksissa kasvanut tasaisesti tutkimusjakson aikana (1,02% vuodessa, 95% CI: 0,42-1,61%, p = 0,048), mutta pienellä dip (7,5%: n vähennys, 95% CI: -0,03-+17,8%) ympärille ajan Shipman tapauksessa brittiläinen ensihoidon lääkäri, joka murhasi hänen potilailla, joilla opioideja. Dip vaikutti merkittävästi korrelaatio kompleksin tapauksissa pysyviä yhä taustalla opioidi määrättäessä (painotettu korrelaatiokertoimet ennalta, post-Shipman kausien: 0,98 (95% CI: 0,67-1,00), p = 0,011; 0,14 (95% CI: – 0,85-0,91), p = 0,85). Monimuuttuja oikaistu analyysi osoitti, että monimutkaiset tapaukset pääasiassa liittynyt kuolinvuosi (PRS vs 2000: 1,05-1,65), ei muita demografiset ja kliiniset tekijät paitsi peräsuolen syöpä (PR vs keuhkosyöpä: 1,24, 95% CI: 1,12-1,37) .

Johtopäätös

Nämä havainnot viittaavat siihen, että määrättäessä käyttäytymistä, pikemminkin kuin potilas tekijöitä, on tärkeä rooli useilla opioidien määräämiseen loppuun; korostamisesta koulutusta, joka ylittää hyvin tunnustettu WHO lähestymistapa kliinisiin ammattilaisille.

Citation: Gao W, Gulliford M, Bennett MI, Murtagh FEM, Higginson IJ (2014) hallinta Syöpä Kipu end of Life multippeliskleroosia Strong opioidit: väestöpohjaisen Retrospective seurantatutkimus sisään Primary Care. PLoS ONE 9 (1): e79266. doi: 10,1371 /journal.pone.0079266

Editor: Sam Eldabe, James Cook University Hospital, Yhdistynyt Kuningaskunta

vastaanotettu: 10 kesäkuu 2013; Hyväksytty: 25 syyskuu 2013; Julkaistu: 27 tammikuu 2014

Copyright: © 2014 Gao et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Tämä työ tukee NCRI-NIHR KOMPASSI Collaborative (Britannian National Cancer Research Institute tukevat ja lievittävä hoito Research Collaborative). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

raportoitiin esiintyvyys keskivaikean ja vaikean kivun pitkälle syöpä on noin 64%, jossa on jyrkkä nousu peräti 80-90% lopussa elämän [1], [2]. Perinteinen tukipilari kivunhoito 1980-luvulta lähtien on ollut Maailman terveysjärjestön (WHO) kolmivaiheinen ”tikkaat” lähestymistapaa, johon suositus yhden vahvan opiodia kohtalaisen tai vaikean syöpäkivun [3], [4]. Kuitenkin yhä yli hoitojakson potilaille voidaan kytkeä (joskus kutsutaan käännetyssä) yhdestä opioidi toiseen sivuvaikutusten vuoksi tai huolia tehokkuudesta alkuperäisen opioidien. Lisäksi potilaille voidaan määrätä yhdistelmiä eri opioidien, yleensä silloin, kun he saavat pitkävaikutteista ja lyhytvaikutteinen yhdisteitä tai yhdisteitä, eri reittiä, erityisesti jos yksi yhdiste ei ole saatavilla kaikkialla tarvitaan formulaatioita tai reittejä. Kliiniset hallinta tällaisessa tilanteessa on monimutkaisempi vetämänä potilaan vasteen, ja tarvetta on sekä lyhyempi ja kauemmin vaikuttavia valmisteita ja ekvianalgeettisen annossuhteita. Prosessi yhdistää tai vaihtaa opioidit on monimutkaisempia kliinikon kun s /hän on ymmärrettävä eri puoliintumisaika, reseptorit ja muuntosuhteita näiden opioidien, joka voi vaihdella suuresti yksilöiden välillä, opioidit ja jopa opioidi annoksella [5] .

potilas on määrätty enemmän kuin yksi voimakas opioidi (kutsutaan tässä monimutkainen tapaus) on seurausta vuorovaikutuksesta eri tekijöitä, jotka voivat liittyä taudista, sosiodemografiset, terveydenhuolto practitioners- ja terveyspolitiikka liittyvät muuttujat [6] – [12]. Kliiniset havainnot havaittu, että noin 10-30% syöpäpotilaita hoitaa suun kautta morfiini ei päässyt tasapainoon riittävää kivun ja hyväksyttävä haittavaikutuksia [13]. Nämä potilaat tarvitsevat opioidien vaihtaminen tai opioidi yhdistelmä optimaalisen kivun hallintaan. Kuitenkin määrättäessä useampaa kuin yhtä vahva opioidin eivät ehkä aina tarkoita, että on olemassa todellinen kliininen tarve; se voi joskus heijastaa riittämätöntä määrättäessä käyttäytymistä lääkärit keskusteltiin tarkastelu paperia noin lääkäri liittyviä esteitä syövän kivunhoito opioidien [14]. Esimerkiksi joissakin tilanteissa riittävä kivun olisi voitu saavuttaa Kasvavat annostusta nykyisen opioidihoidon. Lääkäri voi epäonnistua lisätä annosta koska pelkäävät yliannostuksen; pikemminkin, s /hän voi valita vaihtoehtoisen opioidi pienellä annoksella. Sellaisten tehosteiden käyttö voi parantaa kipua lievittävä vaikutus opioideja syöpäpotilailla [15]. Samanaikainen käyttö apuaineita on WHO: n suosittelema ja on tunnustettu yhdeksi tehokkaimmista parantamisessa tasapainon kivunlievitys ja haittavaikutukset. Kuitenkin johdonmukaista näyttöä ehdottaa vajaakäyttö adjuvanttien syöpäkivun hallinta, joka voi myötävaikuttaa tarpeettomia opioidien kytkentä tai kierto [16]. Syistä edellä, termi monimutkainen asia käytetään tässä osoittamaan monimutkaisuuden hallinnassa syöpäkipusi lopussa elämän, vaikka ymmärrämme, että monimutkaisuus tässä yhteydessä heijastaa määrättäessä kuvioita, jotka voivat olla ’true’ kliininen kompleksisuus potilaista.

koskevat tutkimukset käyttävät opioideja kivunlievitykseen syövän pääasiassa keskittynyt vaikuttavista tekijöistä, onko potilas saa opioideja tai ei. On niukkuus tutkimus monimutkaisten tapausten syövän kivunhoito väestötasolla, tarkemmin sanottuna: 1) aikasuuntauksia monimutkaisia ​​tapauksia, ja 2) liittyvien tekijöiden potilaan ollessa monimutkainen asia. Ensimmäinen kysymys on politiikan kannalta, toinen on välttämätöntä varhaiseksi tunnistamiseksi potilailla, joiden kivun hallinta on aidosti monimutkainen, edistämään hoidon aloittamista suunnattu parasta hallinta lopputulokseen syöpäkivun. Ei ole myöskään tietoa siitä, onko potilas liittyviä tekijöitä pelissä rooli monimutkaisissa tapauksissa tai jos se on pääosin liittyvät terveydenhoidon ammattilaisen ominaisuuksista, kehotukset tarpeisiin koulutus- ja jopa politiikan tason toimia. Kuitenkin, tieto on erityisen tärkeää pitkälle syöpäpotilaille, parantaa elämänlaatua viime elinkuukauden aikana.

Data ja menetelmät

Tutkimuksen suunnittelu

populaatio -pohjainen, retrospektiivinen kohorttitutkimus perusterveydenhuollossa.

Tietolähde

tutkimuksen näyte uutetaan Britanniassa General Practice Research Database (GPRD), maailman suurin ensihoidon tutkimus tietokantaan. Se kattaa laajasti edustava 6% Yhdistyneen kuningaskunnan väestöstä, ja se sisältää yksilötason pitkittäisleikkaustietojen noin 11 miljoonaa potilasta on rekisteröity yli 516 ensihoidon käytännöt koko Britanniassa. Se kerää tietoa väestötiedot, diagnoosi, määrätty lääkitys, lähetteet ja lähes kaikki toiminta aikana GP neuvotteluissa. GPRD on perustanut tietojen laatustandardit luokittelemaan yleisten menettelytapojen suhteen täydellisyyteen, jatkuvuus, ja tietojen uskottavuuden tallennuksen. Käytännöt täyttävät laatustandardin tunnetaan nimellä ”Up To Standard” (UTS) käytännöt [11], [17].

Ethics selvitys

Analyysi perustui täysin anonyymiä tietoa; Siksi, ei eettistä hyväksyntää vaaditaan tässä tutkimuksessa.

Patient kohortti

Mukaanottokriteerit valita potilaita GPRD tietokannasta olivat:

diagnoosi yksi yleisimmistä primaarisyöpien (keuhko, peräsuolen syöpä, rintasyöpä, eturauhassyöpä, pää ja niska), tunnistetaan Read /OXMIS koodit;

Kuollut välillä 01/01/2000 ja 31/12/2008;

Rekisteröity jossa UTS GPRD käytännöistä vähintään vuoden;

joissa ainakin yksi määräämistä historian vahvoja opioideja kolmen viimeisen elinkuukauden aikana.

strong opioidit

Tarkastelimme seuraavia neljätoista tyyppisiä vahvoja opioideja, jotka sisältyvät lueteltuja 4.7.2 BNF 6.1 ja myös ne saatavilla markkinoilla tutkimusjakson aikana: morfiini, diamorfiini, fentanyyli perhe (alfentaniili, fentanyyli, remifentaniili), oksikodonin, buprenorfiini , hydromorfoni, metadoni, toiset (dekstromoramidi, didipanone, papaveretum, pentatsosiini, petidiini, tramadoli, tapentadol).

Muuttujat

tulosmuuttujana on useita eri vahva opioidien potilaan vastaanotettu kolmen viimeisen elinkuukauden aikana. Tämä laskettiin kullekin yksittäiselle potilaalle, jonka takautuvasti seuranta resepteihin vahvojen opioidien potilas sai viimeisen kolmen kuukauden aikana. ”Rescue opioidi” reseptien jätettiin, koska nämä olivat määrätty ehkäisyyn tarkoitukseen ja potilaat eivät itse käyttää sitä [18]. ”Pelastus opioidit” (lyhytvaikutteinen tai välitöntä vapauttamista yhdiste) tunnistettiin, kun useampaa kuin yhtä vahva opioidien määrättiin potilaalle samana päivänä. Ulos 68023 reseptiä, joka sisältää yhden neljästätoista tyyppisiä vahva opioidien, 6451 (9,5%) on kirjoitettu samalla, joista 2701 (41,9%) oli ”pelastus opioidien”.

selittävät muuttujat olivat: ikä diagnoosin, sukupuoli, syöpämuodon, kuolinvuosi, opioidien määrättäessä historia 3-6 kuukautta ennen kuolemaa, joka on sovitettu Charlson oheissairaudet pisteet [19], sosiaalinen taloudellinen asema (SES) mitattuna viidenneksittäin indeksin useiden puute (IMD, 0 = vähiten riistää 4 = vähävaraisimmille), sijainti alueella, jossa käytäntö, jolla potilas on rekisteröity. Joka määrää ei-opioidi lääkemääräykset potilaan kautta viimeisten kolmen kuukauden kuluessa ja eloonjäämisaika sisällytettiin mahdollisina sekoittavia muuttujia.

Tilastollinen

Data tiivistettiin käyttäen laskee ja prosentit kategorisen muuttujien , keskiarvo (SD) ja mediaani (alue) jatkuvaan tietojen. 95%: n luottamusväli (CI) prosenttiosuuden laskettiin käyttäen Wilsonin pisteet menetelmällä. Yksinkertainen lineaarinen suuntaus potilaiden osuus, jotka saivat enemmän kuin yhden tyyppinen vahva opioidi tutkittiin käyttäen painotettua paloittain lineaarista regressio. Käytimme log-binomiselle regressiomalleja arvioimaan, mitkä muuttujat liittyivät potilaat olivat saaneet useampaa kuin yhtä vahva opioidien. Lopputulos mallinnettiin binäärimuuttuja (1 vs. 2-4). Yleistetty estimointiyhtälöön (GEE) käytettiin selittämään klusterointi vaikutuksia sisällä käytäntöjä. Selittävät muuttujat testattiin ensin vuonna bivariate analyysin avulla Chi-neliö testi niiden yhteenliittymien kanssa tulosmuuttujana. Muuttujat, jotka olivat merkitseviä cut-off p-arvo 0,20 käytettiin rakentaa useita regressiomallit, ja säädettävä osuus suhteet (APR) arvioitiin malleista.

Kaikki ensimmäisen kertaluvun vuorovaikutuksia tekijöiden välillä osoittavat merkittävä vaikutus useisiin regressiomalleihin tutkittiin.

Suoritimme kaksi herkkyysanalyyseja testata luotettavuutta havainnot pääanalyysi: 1) prosenttiosuus arvioiduista kustannuksista GP määrätty opioidien kaikkien opioidien lääkemääräykset kuin soviteltua muuttuja, analyysi rajoitettiin Englannin alueille, joilla on tietoja [20]; 2) perustuva analyysi potilaista ilman lähetettä kirjaa viimeisen kolmen kuukauden aikana – tämä on, jotta voidaan poistaa mahdolliset vaikutukset terveydenhuollon ulkopuolisten GP terveydenhuollon ammattilaiset tai vaiheen III opioidien määrättäessä eikä jää Tietokannan.

kaksipuolinen p-arvo alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä. Analyysit suoritettiin käyttäen SAS 9,3 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA).

Tulokset

Kaikkiaan 13,427 syöpäpotilaille ainakin yhdellä määrättäessä jatkuneen vahvan opioidien kolmen viimeksi elinkuukauden olivat mukana tässä tutkimuksessa. Se oli osajoukko kokonaismäärästä 29847 kärsivillä potilailla on yksi viidestä suurten syöpien, lukuun ottamatta 37 potilaalla on ongelmallista (esim. Kuolinvuosi = 2500 tai puuttuvat tiedot päämuuttujiin (esim. Päivämäärä diagnoosi). Mediaani aika kuolemaan viimeisestä opioidien reseptiä oli 11 vuorokautta (Mean (SD): 17,9 (19,2) päivää, alue: 0-90 päivää). mediaani määrä ei-opioidi lääkemääräykset potilaat saivat niiden yleislääkäreiden viimeisen kolmen kuukauden aikana oli 24 (Mean (SD): 28,1 (21,2); alue: 0-446).

Taulukko 1 esittää sosiodemograafiset ja kliinisiä tekijöitä tutkimuksen väestöstä. Lähes 80% niistä, joilla on vähintään yksi määräämistä historian vahvoja opioideja oli yli 60. Siellä oli hieman enemmän miehiä kuin naisia ​​(53,8% vs. 46,2%). Kaksi viidestä (41,7%) potilaista tutkimuksessa oli keuhkosyöpä. mediaani kaksoisdiagnoosipotilaille tilanne oli 3,0 (Mean ( SD): 4,6 (2,9): alue: 0-16), joka kolmas syöpäpotilailla (31,7%) pisteytettiin 6 tai suurempi oheissairaudet indeksi. Kaksi kolmasosaa (66,2%) potilaista ei ollut määräämistä historian vahvoja opioideja 3-6 kuukauden ajan ennen kuolemaansa. Tutkimuksen otos koostui enemmän ihmisiä, jotka kuolivat viime vuosina (6,7% vuonna 2000 15,3% ja 12,9% vuonna 2007 ja 2008). Hieman enemmän ihmisiä (SES 5: 24,0% vs. 18,1%: sta 19,8% muilla SES kerrostumista) olivat enemmän köyhien alueiden. Alueet osaltaan eri tutkimuksen otokseen mitattuna määrä potilaita (Pohjois-Irlanti 2,8% Etelä-alue 30,5%).

Yli 9 vuoden aikana, 73,6% (95% CI: 72,9 kohteeseen 74,4%), 23,2% (95% CI: 22,4-23,9%), 3,0% (95% CI: 2,7-3,3%) potilaista, jotka saivat 1, 2 ja 3 eri vahvoja opioideja, vastaavasti; alle 0,2% (95% CI: 0,1-0,3%) potilasta sai neljä. Osuus monimutkaisten tapausten mukaan määritelmäämme kasvanut tasaisesti tutkimusjakson aikana (1,02% vuodessa, 95% CI: 0,42-1,61%). Niiden potilaiden osuus, jotka saivat enemmän kuin yhden tyyppinen voimakas opioidi kasvoi 19,9% (95% CI: 17,4-22,6%) vuonna 2000 oli 29,4% (95% CI: 27,2-31,7%) vuonna 2004 (vuotuinen kasvu: 2,1% , 95% CI: 0,7-3,5%), jonka jälkeen pieniä pisaroita vuonna 2005 ja 2006 27,0% (95% CI: 25,0-29,1%); osuus nousi jälleen vuodesta 2007, 29,7% (95% CI: 27,6-31,9%) vuonna 2008; vuotuinen kasvu oli 0,2% (95% CI: -0,8-1,2%) vuoden 2004 jälkeen korrelaatio tausta opioidien määräämisen ja osuus monimutkaisia ​​tapauksia oli korkea (painotettu korrelaatiokerroin (ρ): 0,82, 95% CI: 0,31 0,96, p = 0,004), vaikka poikkesivat aikana: lähes täydellinen korrelaatio ennen 2004 (painotettu ρ: 0,98, 95% CI: 0,67-1,00, p = 0,011), mutta olematon 2004 jälkeen (painotettu ρ: 0,14, 95% CI : -0,85-+0,91, p = 0,85). Paloittain regressioanalyysi yhdellä keskeytyskohdan 2004 oli tyydyttävä sovitus dataan (F

df = 3 = 21,5, p = 0,003) (kuvio 1). Kokonaisosuus monimutkaisten tapausten vaihteli suppeasti mukaan alueiden aina alin 20,2% (95% CI: 20,2-25,1%) Lontoossa korkeimpaan 27,3% (95% CI: 25,8-28,8%) Luoteis ja West Midlands .

* Monimutkainen tapaus liittyy potilaalle on määrätty enemmän kuin yksi vahva opioidien kolmen viimeisen elinkuukauden aikana.

joukossa, jotka saivat kaksi vahvaa opioidien (N = 3113), kolme yhteistä vaihtoehtoja morfiini oli diamorfiinia (45,9%, 95% CI: 44,1-47,6%, fentanyyli perhe (20,7%, 95% CI: 19,2-22,1%) ja oksikodonia (11,5%, 95% CI : 10,4-12,6%). niille, jotka oli kolme tyyppiä (N = 401), morfiini, diamorfiini ja fentanyyli perheen yhdessä lähes puolet (45,6%, 95% CI: 40,8-50,5%). Vain 25 potilasta määrätty neljä tyyppisiä vahvoja opioideja kolmen viimeisen elinkuukauden aikana, joista 10 (40,0%, 95% CI: 20,8-59,2%) oli määrätty morfiini ja sen kolme yleisintä vaihtoehtoa (diamorfiini, fentanyyli perhe ja oksikodonin).

bivariate yhdistys analyysi tunnistettu 5 out of 8 ehdokas muuttujien rakentamiseksi multiregressiomallin (taulukko 2). Joka määrää ei-opioidien lääkemääräykset potilaan saatu viimeisten kolmen kuukauden sisällytettiin sekoittava muuttuja (merkittäviä bivariate ja Monimuuttuja-analyysissä, sekä p-arvot 0,001). Vain tilastollista merkittävyyttä liittyvät syöpämuodon ja kuolinvuosi tuloksista pidettiin useita regressioanalyysillä. Verrattuna potilaisiin, joilla keuhkosyöpä, joilla on kolorektaalisyöpä (Mukautettu PR: 1,25, 95% CI: 1,13-1,39) oli suurempi mahdollisuus saada enemmän kuin yhden tyyppinen vahva opioidi. Kasvava trendi mahdollisuus saaneista potilaista enemmän kuin yhtä vahvoja opioideja vahvistettiin Monimuuttuja-analyysissä: oikaistu PR verrattuna viitevuoden (2000) nousi huippu vuonna 2004 (1,65, 95% CI: 1,36-2,01), pieneni sen jälkeen vähitellen, ennen kiipeilyä jälleen 1,66 (95% CI: 1,35-2,04) vuonna 2008. kaksi herkkyysanalyysi osoitti samanlaisia ​​tuloksia kuin pääanalyysi (taulukko S1, S2). Vuorovaikutus vaikutus välinen kuolinvuosi ja syöpämuodon ei ollut merkitsevä (p = 0,35,

X

2

df = 32 = 34,4).

Keskustelu

Yksi tärkeimmistä ja mielenkiintoisia havaintoja tästä laajamittaista, väestöpohjaisen pitkittäistutkimuksen on, että ”vuosi kuoleman” on tekijä vahvimmin liittyvät ollaan monimutkainen asia, kumoavat kaikki muut tekijät. Potilaat, jotka kuolivat aivan viime vuosina olivat todennäköisesti saada enemmän kuin yhden tyyppinen vahva opioidien. Monentyyppisten opioideja määrätty potilaille pysyivät suhteellisen vakaina tutkimuksen aikana, vaihtelee 8 vuonna 1999 11 2000-2002 ja 2006-2008. Vuosien alle-kivun hoitoon syöpäpotilailla on herättänyt suurta huomiota [21]. Useimmat esteistä, raportoitu kirjallisuudessa, optimaalisiin kivunhoito käyttämällä opioideja (esim. Harhaluuloja potilaista, haluttomuus lääkäreiden määrättäessä) ovat huolissaan siitä, onko potilas saa opioideja tai ei, sen sijaan, onko potilaalla on määrätty enemmän kuin yksi tyyppi vahva opioidi. Tämä tutkimus siis täydentää olemassa olevat tutkimukset ja tutkii potilaat, jotka ovat jo opioidihoito [2], [18]. Kuitenkin esteiden entisessä saattaa silti vaikuttaa annostus, tyyppi ja yhdistelmä opioidien; ja siksi, vaikuttavat mahdollisuus potilaan ollessa monimutkainen asia. Systemaattinen katsaus havaitsi ongelman, joka ei vielä ole laajalti tutkittu, roolista riittävyyttä opioidien määräämistä syövän kivun [14]. Kaksi näkökohdat todisteita, jotka johtuvat tämän tutkimuksen (lueteltu alla) osoittavat myös, että määrättäessä käyttäytyminen on tärkeä rooli saavilla potilailla useamman tyyppisiä vahvoja opioideja.

Ensinnäkin osuus monimutkaisia ​​tapauksia kokenut pieni pudotus 2005 se oli yhtyä Shipman asia, joka tuli täyteen valoa jälkeen itsemurhan tämän sarjamurhaaja GP [22]. Tiedotusvälineissä toi ennennäkemättömän negatiivinen kuva vahvoihin opioideihin. Tutkimus toteutettiin samana aikana osoittivat, että Shipman tapauksessa tehty terveydenhuollon ammattilaisten varovaisempia käyttää vahvaa opioidien kivun [23]. Koska tohtori Harold Shipman tappoi potilaita annetaan yliannos opioidit [22], voisi olettaa, että kyseessä tekisi yleislääkärit vastahakoinen Kasvavat opioidien annosta tai vaihtoehtoisiin equi-kipulääke opioidit, vaikka oli olemassa todellinen tarve näin. Tuoreessa laadullinen tutkimuksessa todettiin ammattilaisten ensisijainen hoitotilanteissa ollut erityistä huolta antaa suuria annoksia opioideja ja tuntui epäpätevä käyttämällä opioideja [10].

Toisaalta vaikka kasvu monimutkaisissa tapauksissa saattaa liittyä taustalla opioidien määrättäessä, helpommin tai muista tekijöistä, se vain näytti olevan totta ennen vanavedessä Shipman asia. Dramaattinen muutos (täydellisestä vailla) in korrelaatio taustan opioidien määräämisen ja monimutkaisissa tapauksissa todettiin noin vuonna 2005. Potilaiden ja heidän perheidensä on usein huolissaan aloittamisen opioidit, mikä voi vaikuttaa onko potilaalla tai ei saada opioidit. Ilmeisesti, Shipman tapauksessa ei vaikuttanut yleisön käsityksiä opioidit, kuten käy ilmi jatkuva kasvu potilailla, jotka saavat opioidien lääkemääräykset [17]. Kuitenkin aloittamisen jälkeen opioidihoito, näyttää siltä, ​​että yleislääkärit oli enemmän osallistumista hallinnassa tai ylläpitää hoitoa, ja siellä voi olla enää epäselvyyttä siitä, mikä opioidi määrätä edessä laajempi saatavuus eri opioidien ja monipuolisempia reitit hallinto.

Tämä tunnistettu roolia määrättäessä käyttäytymistä monimutkaisissa tapauksissa optio edelleen perusteellisen tutkimuksen. Se voi ilmoittaa määrättäessä sekaannusta tai riittämättömyys tai muu alitunnustettua määräämistä käyttäytymistä. Se korostaa, että tarvitaan kiireellisesti koulutusta parantaa tietämystä ja asenne lääkärit noin opioidien (esim. Alennettu pelko elinikää rajoittavia vaikutuksia, kun sopivasti titrattu).

Huomasimme, että peräsuolen syövän potilailla oli suurempi mahdollisuus olemisen monimutkainen asia kuin potilailla, joilla on muita syöpiä. Se voi liittyä yksi yleisimpiä haittavaikutuksia, jotka johtuvat käyttää opioidien – ummetus. Vaikka on laajalti suositeltavaa, että samanaikainen käyttö laksatiiveja ja opioidien, todisteet viittaavat vain pienellä osalla potilaista, jotka olivat vahvoja opioideja saanut laksatiiveja samanaikaisesti [4], [24], [25]. Noudattamatta jättäminen hyvään määräämiskäytäntöjen erityisiä haasteita kivun hallinta syövissä, joilla on ennestään ummetus, esim. peräsuolen syöpä. Tuleva työ tarvitsee tutkia, miten ja missä määrin optimaalisella määrääminen johtaa potilaan vaihtamatta tarpeettomasti.

Vanhukset syöpäpotilaat ovat vähemmän todennäköisesti saada kivunlievitystä kuin nuoremmille. Aikaisempi tutkimus osoitti ikä oli itsenäisesti liittyy alle reseptiä kaikentasoisille kipulääkkeiden [11]. Esteet optimaalinen kivunlievitys voi olla yleisempää vanhemmissa kuin nuoremmilla potilailla, jotka liittyvät pääasiassa harhaluuloja opioidit ja sairauksien [7]. Kuitenkin huomaamme, että kun potilaat saivat opioidien hoitoja, ei ollut näyttöä siitä, että kivunhoito on monimutkaisempi tai yksinkertaisemmaksi iäkkäillä potilailla. Tämä vastaa aiempia havaintoja [9].

Evidence on syntymässä, että yksittäinen (potilaalle potilas) vaste eri opioidien [26]. Etsiminen geneettisten tai tautikohtaisten modulaattorit tämä on toistaiseksi osoittautunut epäonnistuneeksi [27]. Nykyinen käytäntö suosittelee kytkentä, jos potilaat eivät reagoi opioidi, mutta ei ole näyttöä siitä, että yksi kytkin on parempi kuin toinen. Jotkut kytkimet ovat monimutkaisempia kuin toiset [28], [29]. Vaihtaminen opioideja tai yhdistämällä niitä vaatii ammattitaitoista lääkärit, jotka ovat tietoisia uusimmista todisteita sopivat annokset, samoin huolellisesti seurannan aikana kytkin [26].

Kuitenkin yli yksi neljästä syöpäpotilailla oli monimutkaisissa tapauksissa pidemmälle WHO kipulääke tikkaat. Noususuuntaus monimutkaisten tapausten ja mahdollista osallistumista määrättäessä käytäntöjä prosessissa korostavat kiireesti lisätutkimuksia selventämään roolia määrättäessä käyttäytymistä ja tarkastuksen opioidien määräämistä, sekä ymmärtää tehokkuutta opioidien kytkentä, sen mekanismeja, ja tärkeintä ekvianalgeettisen annossuhteita. Jos se oli määrättäessä riittämättömyyttä (varsinkin jos potilaat vaihdettiin, koska he eivät olleet saavuttaneet tehokkaan annoksen ilman sivuvaikutuksia alkuperäisessä opioidi), niin tämä kysyy tarvetta koulutukseen [12], [30], [31]. Koulutus- tai interventionaalisen ohjelmat pitäisi kohdistaa paitsi GPS, vaan myös erilaisia ​​terveydenhuollon ammattilaisten, jotka saattavat olla vieläkin suurempi merkitys aloittaa ja ylläpitää opioidien hoitojen [10], [31]. Koulutuksen olisi mentävä hyvin tunnustettu WHO lähestymistapa, ja keskittyä kysymyksiin equi-kipulääkkeiden ja turvallisuus, jotka ovat kaikkein haastavia muunnettaessa yhdestä opioidi toiseen tai käyttämällä opioideja yhdistelmänä.

Useat rajoitukset on huomattava tulkita havaintomme. Ensinnäkin GPRD tietokanta vain kaappaa opioidit määräämä yleislääkärit Saatamme menettää joitakin reseptejä muilla kuin GP reittejä. Todennäköinen vaikutus näiden ”jäi opioidit” olisi aliarvioimatta ongelma monimutkaisia ​​tapauksia, mikä vahvistaa tarvetta kouluttaa ja koulutus terveydenhuollon ammattilaisille. Herkkyysanalyysi lukien prosenttiosuus GP määrättäessä on multiregressiomallin ei muuttanut olennaisesti tärkeimmistä havainnoista. Toiseksi, ei ole saatavilla tietoja arvioida tarpeet kivunlievityksen ja tehokkuutta kipulääkkeiden, jotka ovat tärkeitä tehokkaaseen kivun hallintaan. Vaikka se on kohtuullista olettaa, että ne, jotka saivat opioidien lääkemääräykset pitäisi olla ryhmä korkea tarpeita, emme voi arvioida suhdetta ”useampaa opioidien” ja tulos kivun hoito.

Kaiken kaikkiaan tämä laajamittainen, väestöpohjaisen retrospektiivinen kohorttitutkimus löydetty yli yksi neljästä syöpäpotilailla olivat monimutkaisia ​​tapauksia; Tämän osoittivat yleistä kasvava trendi, mutta pienellä dip ympärille ajan Shipman tapauksessa brittiläinen ensihoidon lääkäri, joka murhasi hänen potilailla, joilla opioideja. Dip vaikutti merkittävästi korrelaatio monimutkaisten tapauksessa pysyviä yhä taustalla opioidien määräämistä. Monimuuttuja oikaistu analyysi osoitti myös, että monimutkaiset tapaukset pääasiassa liittynyt kuolinvuosi, eivät muut demografiset ja kliiniset tekijät paitsi peräsuolen syöpä. Nämä havainnot viittaavat siihen, että määrättäessä käyttäytymistä, pikemminkin kuin potilas tekijöitä, on tärkeä rooli useilla opioidien määräämiseen loppuun; korostamisesta koulutusta, joka ylittää hyvin tunnustettu WHO lähestymistapa kliinisiin ammattilaisille.

tukeminen Information

Taulukko S1.

Crude yleisyys suhteet (CPR, 95% CI) ja oikaistun yleisyys suhteet (APR, 95% CI) * liittyvät seikat lukumäärän tyypin vahvaa kipulääkkeiden potilaan sai kolmen viimeisen elinkuukauden aikana (N = 11526 ) korjattuna taso opioidien osuus oli kullakin Englanti alueella **.

doi: 10,1371 /journal.pone.0079266.s001

(DOCX) B Taulukko S2.

Crude yleisyys suhteet (CPR, 95% CI) ja oikaistun yleisyys suhteet (APR, 95% CI) * liittyvät seikat lukumäärän tyypin vahvaa opioidien potilaan sai kolmen viimeisen elinkuukauden aikana (N = 8712 ), joka perustuu potilaita, joilla ei ole asian kirjaa viimeisen kolmen kuukauden aikana.

doi: 10,1371 /journal.pone.0079266.s002

(DOCX) B

Kiitokset

protokolla hyväksyttiin riippumattoman tieteellisen neuvoa (ISAC) yleisten Practice Research Database (GPRD, 09_035). Tiedot pääsy on myönnetty MRC lisenssin.